espacios confinados

CÓDIGO: FO-GCL-27
VERSIÓN: 01
PÁGINA: 1 de 2
FECHA: 15/02/2013

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
PROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS
CONFINADOS
FECHA:

VIGENCIA:2013

HORA INICIAL:

HORA FINAL:

_____ / _____ / _______
IDENTIFICACIÓN EQUIPO:
ESCALERA

ANDAMIO/PLATAFORMA

EXTENSIBLE

ANDAMIO/SELLETA COLGANTE

SECTOR, AREA, LUGAR Y DESCRIPCIÓNDEL TRABAJO:

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
N°

NOMBRE DEL TRABAJADOR

N° IDENTIFICACIÓN

LABOR A REALIZAR

1
2
3
4
IDENTIFIQUE LOS PELIGROS
Gases Tóxicos

Deficiencia de OxigenoCaída de objetos

Sustancias Tóxicas

Mal tiempo

Caída / altura

Gases Inflamables

Superficies de terreno
irregular

Líneas energizadas

Agresión de Animales

Derrames

Altastemperaturas

Virus, hongos y bacterias

Derrumbes

Ruido

EQUIPOS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD NECESARIOS
Cascos

Guantes de nitrilo

Impermeable

Monógafas de seguridad

Guantes de cueroBotas pantaneras

Protección respiratoria

Protección auditiva

Botas de seguridad

Overol o camisa / jeans

Arnés para el cuerpo

Chaleco reflexivo

UNIVERSIDAD DE LOS LLANOSPROCESO DE GESTIÓN DE CALIDAD
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS
CONFINADOS

CÓDIGO: FO-GCL-27
VERSIÓN: 01
PÁGINA: 2 de 2
FECHA: 15/02/2013
VIGENCIA: 2013

LISTA DE VERIFICACIÓN

SI

NON/A

¿Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar?
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?
¿El exposímetro reporta unambiente correcto?
¿El área esta libre de gases, presión, sustancias calientes, toxicas e inflamables?
¿Existe una ventilación general adecuada?
¿Se ha instalado la necesaria ventilación forzada?¿Área de trabajo ha dispuesto de un extintor?
¿El trabajador se ha colocado todos los elementos de protección personal?
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado?
¿Se...