ESPACIOS CONFIRMADOS

RESTRINGIDO

Permiso de Entrada a Espacios Confinados

Permiso #:

Personal que se requiera para llevar a una entrada a un Espacio Confinado debe ser autorizado. El proceso requiere unaAutorización
de Trabajo, un Análisis de Riesgo y un Permiso d Entrada a Espacios Confinados.

Puede realizarse este trabajo sin tener que entrar al Espacio Confinado?

Si

No

Estén entrenadas laspersonas que desean hacer el trabajo en el Espacio Confinado?

Si

No

Sección 1 – Especificación del Trabajo
Localización del Area de Trabajo:
Propósito / tipo de Trabajo

C. Space ID#Sección 2 – Medidas de Control
Condiciones de entrada y debe indicarse Si, No o N/A. Si es que si, mas detalles se deben proveer en el JSA.

Atmosfera
Se requiere equipo para respirar?
Se requierela ventilacion forzada?
Afectaran la atmosfera los quimicos a utilizarse en el trabajo?
General
Se han colocado barricadas y senalizaciones?
Ha completado un plan de rescate?
Hay otros equipos derescate requeridos?
PRUEBA de atmosfera es requerida antes de iniciar un trabajo
*Complete la Seccion 7 de Monitoreo atmosferico.

Equipos requeridos?
Harneses de seguridad / linea de vidaEquipo de comunicacion?
Proteccion respiratoria
Aparato para respirar
Ropa protectora
Zapatos de Seguridad
Sabana contra incendio
Se requiere monitoreo constante? __Si ___No

Sección 3 –Autorización de Trabajo
Acepto este permiso, acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas asociadas a este procedimiento, acepto la responsabilidad
como persona directa a cargo del trabajo.He leido los análisis de riesgos, los Job Safety Análisis, los procedimientos anexos aseguraré que los controles de riesgo se pongan en práctica.

Nombre:

Firma:

Fecha:

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Autorizola entrada a este espacio confinado sujeto a las condiciones/precauciones indicadas en Analisis de Riesgo realizado para este pemiso.

Nombre:

Firma:

Fecha:

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Sección 4 –...