espanol

HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES

Nombre:
Número de Expediente:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Estado civil:
Religión: (Si cambió, fecha y motivo)
Lugar de Nacimiento:
Lugar de residencia:
Escolaridad:
Ocupación u Oficio:
Informantes:
Teléfono del informante:
Historiadores:
Lugar y fecha:
II. SINTOMA PRINCIPAL:

III. HEA:

Datos de importancia:IV. F.O.G:
ANTES AHORA

Apetito:
Sed:
Micción:
Defecación:
Sueño:

V. ROAS: (Revisión deórganos, aparatos y sistemas).
SNC: ¿Cefalea, parestesias, convulsiones, TEC, parálisis?
Cabeza: ¿Alopecia, ectoparásitos?
Ojos: ¿Dolor lagrimeo, fotofobia, diplopía, cataratas, ptosis palpebral, glaucoma e infecciones?
Oídos: ¿Trauma, otalgia, tinitus, alteraciones en la audición, vértigo, otorragia, otorrea?
Nariz: ¿Trauma, epistaxis taponamiento nasal, rinorrea?
Boca y Garganta: ¿Prótesisdental, niega gingivorragia, faringitis, disfonía, amigdalitis, queilitis, queilosis, onicofagia.
Cuello: niega masas, dolor, fístulas, adenopatías, tortícolis, quistes.
Respiratorio: niega, hemoptisis, vómica, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis.

Cardiovascular:¿ soplos, HTA, cianosis, colapso, fiebre reumática, lipotimia?
Digestivo: ¿Presencia nauseas, distensiónabdominal, meteorismo, dolor abdominal de pirosis, disfagia, hematemesis, melena, melena, diarrea, estreñimiento, rectorragia?
Genitourinario: ¿Infecciones, nicturia, disuria, hematuria, traumas?
Osteomuscular: ¿Artralgia, rigidez, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis, lumbalgia, alteraciones de tono, fuerza muscular, claudicación intermitente?
Hematológico: ¿anemia,hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, equimosis, petequias.
Linfáticos: ¿adenopatías, dolor?
Endocrino: ¿Exoftalmos, sudoración, temblor, nerviosidad, intolerancia al frió, al calor, cambios de voz, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad?
Piel y faneras: ¿Prurito, cianosis, ulcera, equimosis, petequias, alopecia, cicatrices, alteraciones en las uñas?

ANTECEDENTES FAMILIARESVida Familiar:
Madre:
Padre:
Hermanos:


Vida marital:
Pareja:
Hijos:

FAMILIOGRAMA:


ANTECEDENTES PERSONALES

Historia pre y postnatal
Embarazo:
Parto:
Lactancia:
Datos del recién nacido y Desarrollo psicomotor:
Rasgos de desarrollo del niño:
Abuso y violencia:
Problemas con la justicia:
Personalidad previa:

Historia Gineco-obstetra:.
HistoriaSexual:
Trabajo:
Escolaridad:

Hábitos

ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS:
¿Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, enfermedades en la niñez?

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICOS:

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

EXAMEN FISICO
Signos vitales:
P/A: FC: x´ F.R: x´ Pulso: x´ T: 0C

Examen Físico de Regiones y Órganos:
Cabeza: Cuero cabelludo =¿Presencia de masas, traumas, hundimientos, protuberancias ectoparásitos?
Cara: ¿Simétrica, barba, implantación, presencia de masas, trauma, edema, ni hundimientos?
Ojos: ¿Simétricos, párpados ptosis palpebral. Pestañas, color, conjuntivas, fondo de ojo, movimientos oculares?
Cejas: ¿Simétricas, color, distribución, cicatrices?
Oídos: ¿Simétricas, cerumen en conducto auditivo de ambos oídos,membrana timpánica= color, de tofos en el pabellón y conducto auditivo, otorragia, otorrea, ni otitis?
Nariz: ¿Simétrica, deformaciones o traumas, mucosa nasal rosada sin exudados, sin desviaciones de tabique nasal ni dolor a la palpación?
Boca y faringe: ¿Labios humedad, color de las mucosas, lengua, dentadura =caries?
Cuello: ¿Simétrico, masas, fístulas, cambios en piel, adenopatías?
Pulmonar:...