Esquema De Valoracion



UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos deFiliación
Nombre y apellidos: Lucaria Carranza Fajardo
Edad: 90 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: longevo
Lugar de Nacimiento: carhuaz
Fecha de Nacimiento:
Grado De instrucción: secundariacompleta
Ocupación: su casa
Estado Civil: casada
Número de hijos: 7 hijos
Religión: católica
Domicilio: procedencia de comas

1.2 Motivo de Ingreso: paciente açude de emergência al hospitalmarino molina por motivo de falta de respiracion y mucha secrecion
Fibrosis pulmonar
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: fibrosis pulmonar
Familiares: ninguno
1.4 Diagnóstico Médico:Neumonía
1.5 Tratamiento Médico:
tratamiento del dia 13/09/14
ceftazidima 500 mg EV C/8 horas
ciprofloxacino 200 mg EV C/12 horas
HDC 100mg EV C/8 horas
bromuro de ipratropio 2 ppuff C/8 horas
NBZ 4+4C/4 horas
O2CBN 1-2 LITROS POR MINUTO SI SaT O2 menor de 90%
CFV
EXAMEN FISICO
I. 2 EXAMEN FÍSICO
CABEZA: regular estado de higiene. Existencia de encanecimiento

Cara:Coloración normal.
Ojos: De color marrón claro
Pupilas simétricas
Disminución de campo visual. (como evidencias la disminución del campo visual ¿? Especificar u omitir )
Parpado caído (ptosispalpebral ) con alteración del lado izquierdo

Oídos: No hay presencia de cerumen
Cartílago bien formado
Adecuada implantación

Nariz: simétrica
Con secreciones.
presencia deSNG

Boca: Mucosa oral seca
Edentulismo total
Cuello: móvil
Simétrico
PIEL:
Un poco seca
Poco hidratada
Delgada
No hay presencia de tumefacciones a la palpación.
presencia de manchas (lentigosenil)


MIEMBROS SUPERIORES:
Uñas cortas en la mano.
presencia de edema
Se registra disminución de fuerza para coger objetos en ambos miembros superiores

TÓRAX:
Movimientos ¿??? Ruidos aereos...