Esquema Informe Clinico

Curso: Técnicas de entrevista y observación
Ciclo: 2012-2

ESQUEMA DEL INFORME FINAL
Título: HISTORIA CLINICA


I. DATOS DE FILIACION

1. Nombres y Apellidos:
2. Sexo:
3. Edad:
4. Lugar y fecha de nacimiento:
5. Tiempo de residencia en Lima:
6. Estado civil:
7. Grado de instrucción: (indicar grado y centro de estudios)
8. Ocupación actual: (indicar cargo y centro de trabajo)9. Religión:
10. Idiomas:
11. Con quién(es) vive:
12. Número de hijos:
13. Número de hermanos:
14. Posición ordinal: posición que ocupa el paciente entre los hermanos
15. Dirección:
16. Teléfono:
17. Informantes: indicar con quién se ha llevado a cabo las entrevistas (por ejemplo, el paciente mismo o algún familiar)
18. Médico responsable del caso: llenar en caso el paciente recibaatención psiquiátrica.
19. Psicólogo responsable del caso: en el caso de que se haya trabajado con pacientes externos, se colocará a las profesoras.
20. Fechas de las entrevistas: indicar todas las fechas en las que se llevaron a cabo las entrevistas
21. Lugar de la entrevista:
▪ Consultorio Individual – Laboratorio de Psicología (Facultad de Psicología, Universidad de Lima)
22. Evaluadores:indicar el nombre de los entrevistadores


II. DESCRIPCION FISICA Y CONDUCTUAL DEL PACIENTE
▪ Primero debe realizarse la descripción física (utilizar la “hoja guía para la descripción del paciente”)
▪ Luego, debe elaborarse la descripción conductual (utilizar la “hoja guía para la descripción del paciente”. Señalar los elementos verbales y no verbales presentes y concluir con unaimpresión sobre el paciente)
▪ La descripción física y conductual del paciente debe hacerse en tiempo presente.






III. PROBLEMA ACTUAL

1. MOTIVO DE CONSULTA: Se debe incluir lo siguiente:
❑ Los síntomas o problemas principales y secundarios
❑ Los componentes de conducta en cada uno de los síntomas o quejas: qué siente a nivel físico y emocional, qué piensa yqué hace (recursos y limitaciones)
❑ Dónde y con qué frecuencia ocurren cada uno de los síntomas
❑ El impacto del problema en la vida del paciente y de los familiares


2. DESARROLLO CRONOLÓGICO: Se deben explicar:
❑ Los episodios previos de la enfermedad
❑ El desarrollo de la enfermedad actual propiamente dicha, incluyendo la edad de inicio, el tiempo delproblema, el inicio y la evolución de los síntomas principales y secundarios, cómo ha evolucionado el manejo del o los problemas, cómo ha ido afectando en las diferentes áreas de la vida del paciente.


3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS PREVIOS:
Se debe indicar en orden cronológico cuál o cuáles han sido los tratamientos psicológicos y psiquiátricos recibidos por el paciente.4. OPINIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA: Se debe señalar:
❑ Las fantasías de enfermedad (cuáles son las causas de los problemas según el paciente)
❑ Expectativas de recuperación (cuánto cree el paciente qué se va a curar, qué puede hacer)




IV. HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo inicial:
2. Educación: a. Historia escolar
b. Otros estudiosrealizados
3. Ocupación
4. Relaciones interpersonales: a. Amistades
b. Relaciones con el sexo opuesto
5. Historia psicosexual: a. Información sobre el sexo
b. Historia sexual
6. Educación hogareña y religión:
7. Historia de la recreación y de la vida social:
8. Hábitos:
9. Enfermedades y accidentes:
10. Movilidad einstalación:
11. Delincuencia, récord policial y judicial:
12. Personalidad:








V. HISTORIA MARITAL O DEL COMPROMISO ACTUAL

1. CONYUGE

a. Datos de Filiación
1. Nombre y apellidos
2. Sexo
3. Edad
4. Lugar y fecha de nacimiento
5. Tiempo de residencia en lima
6. Estado civil
7. Grado de instrucción
8. Ocupación actual (centro de trabajo y cargo)
9. Religión

b....