Esquizofrenia/ historia clinica

P R O M O T E C

HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL


I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Alejandra A.R.
Sexo: Femenino.
Edad: 29 años.
L. Nacimiento: Jesús María.
Fecha de Nacimiento: 08/03/78
Estado Civil: Soltera.
G. de Instrucción: Superior Completa (Adm. De Empresa).
Ocupación: Asistente Administrativa Banca por Teléfono BCP.
Religión: Católica
L. Procedencia:Cercado de Lima
Domicilio: Prolongación Raymondi 2143 Depto 11.
Médico Tratante: Dr. Carlos Saavedra C.
Nº H.C.: 117674
Evaluado por: MR2 Eric Mendoza Chávez


II. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

Alejandra es una joven de contextura delgada, con un peso y talla acorde con su edad cronológica, de tez clara, con cabellos largos lacios color castaño y ojos pardos. Se viste deacuerdo a la estación, usualmente acude a las sesiones con el uniforme de su centro laboral que es con traje tipo sastre y zapatos de taco; mostrando higiene y cuidado en su arreglo personal. Suele llegar puntualmente a las citas acompañada por su madre la cual siempre participa de las entrevistas con excepción de algunas oportunidades a pedido de Alejandra. En la entrevista inicial se mostró muyansiosa y preocupada por su estado de salud tratando de expresar abundante información en respuesta a cada pregunta elaborada por el entrevistador, posteriormente esto se fue modulando en paralelo a la disminución de la ansiedad manifiesta. Siempre se mostró una buena disposición hacia la entrevista clínica. Su madre estuvo presente en la mayoría de sesiones y durante ellas no participaba a menosque se le requiriera e incluso abandonaba el ambiente de entrevista cuando Alejandra lo solicitaba.



III. MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinación de los síntomas primarios y secundarios

Paciente refiere sentir ansiedad en forma episódica (SUD=10/10) que dura aprox. 10 a 15 minutos por episodio, luego de lo cual va disminuyendo progresivamente de intensidad permaneciendo en una intensidadmenor (SUD=6/10), además presenta dificultad para concentrarse y memorizar información de su trabajo, pesadillas diarias respecto a robos sufridos y discusiones con enamorado; experimentando cefalea occipital tipo opresivo, sensación de palpitaciones, dificultad para respirar, sensación urente y tipo retortijón en epigastrio, tendencia al llanto, náuseas que frecuentemente llegan a los vómitos ypérdida del apetito, contracturas musculares cervico dorsales, además insomnio de conciliación, sueño fraccionado y no reparador. En dichas circunstancias piensa: “¿porqué me pasa esto a mí?”, “¿qué me está pasando?”, “tengo que guardar las apariencias para que nadie lo note”, “si algo pasa es por mi culpa”, piensa que probablemente necesita más pastillas para sentirse mejor, “los demás no mecomprenden… ni yo entiendo lo que me pasa”, “quisiera dormir para no pensar”, “necesito la pastilla porque no puedo relajarme”, “¿Porqué no soy más fuerte…porqué me tiene que chocar tanto”, “¿Porqué no puedo ser más ligera sin que me choquen tanto las cosas”, “me desespero por calmarme pero es peor”, “¿porqué no puedo estar como antes?”, “nada me relaja”.
Esto le sucede en situaciones en las cuales suenamorado no la llama como antes lo hacía, cuando el enamorado no cumple con lo que le ha prometido, cuando él la llama y le da “excusas tontas” para no verla (como que está cansado y/o se quiere ir con sus amigos, que ya la vió en el trabajo), cuando pelea con su enamorado, “cuando me encargan algún trabajo importante”, cuando viaja en taxi deteniéndose en la luz roja y cuando le llaman laatención en el trabajo. Ante esto Alejandra piensa que su enamorado ya no la quiere como antes, cree que su enamorado puede estar interesado en alguien más y que debe cumplir con su trabajo muy bien para que su nueva jefa la apruebe.

Esto trae como consecuencias que la paciente tenga dificultades para concentrarse en el trabajo, deja trabajo pendiente acumulándose para el siguiente día, se encierra...