estandar_textos_predefinidos v40


DOCUMENTO DE TEXTOS PREDEFINIDOS PARA EL REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA.
Observaciones generales 5
Tabla listado de textos predefinidos y su asociación a las notas de registro en el sistema de información clínico. 6
1. Textos predefinidos para notas médicas 12
Nota de Ingreso a Urgencias Adulto 12
Nota Consulta Externa 13
Nota de ingreso a unidades C004 13
Nota consulta externapediatría C005 13
Nota Ingreso Pediatría Urgencias 14
Nota de evolución C007 15
Nota de egreso 15
Nota egreso por defunción 16
Nota procedimiento 16
Nota Preinducción anestésica 20
Nota recuperación Quirúrgica 21
Nota código azul y RCCP 21
Nota traslado entre unidades 22
Nota gestión clínica 22
Nota Staff de Decisión Clínica 22
Nota de remisión de pacientes 22
Nota Redireccionamiento de triage/Noatención 23
Nota reporte intoxicación SIVIGILA 23
Nota clínica alivio del dolor 24
Nota Reacción Adversa Medicamentos (RAM) 25
Atención Farmacéutica – Farmacovigilancia 25
Nota Chequeo Ejecutivo (primera cita) 25
Nota Revisión Chequeo Ejecutivo 25
Nota de registro nacido vivo 26
Nota Plan de Contingencia 27
Nota Permiso de salida temporal 27
2. Textos predefinidos para notas de enfermería 28Textos guía transversos 28
Nota Evaluación inicial de ingreso 28
Nota revisión física: 31
Cuando diligenciar la revisión física: 31
Que registrar en cada uno de los parámetros: 32
Nota Evaluación preoperatoria de enfermería: 34
Nota postquirúrgica: 35
Necesidades de educación: 36
Educación brindada: 36
Traslado a un procedimiento: 36
Nota verificación seguridad de procedimientos: 37
Nota deprocedimiento: 39
Recepción después de un procedimiento: 40
Cancelación de procedimiento: 40
Inicio ciclo de quimioterapia en hospitalización: 40
Administración de quimioterapia: 40
Reporte de laboratorios y otros exámenes críticos: 41
Nota punción arterial: 42
Curación: 42
Nota de complicación: 43
Enfermería nota de fallecimiento: 43
Nota de enfermería egreso: 44
Nota general de enfermería: 44
Notaaclaratoria: 45
Nota aclaratoria y adicional: 45
Aval de registros clínicos: 45
Nota de adendum: 45
Nota Plan de Contingencia: 46
Textos guía Inserción de accesorios de uso terapéuticos: 46
Inserción de accesorio terapéutico: 46
Textos guía para retiro de accesorios de uso terapéuticos: 47
Retiro de accesorio terapéutico: 47
Formato de pertenencias: 47
Seguimiento de pertenencias entre unidades:48
Cadena de custodia: 48
Registro de pertenencias en áreas ambulatorias: 48
Nota inicial manejo de pertenencias en área ambulatoria: 49
Nota final manejo de pertenencias en área ambulatoria: 49
Textos guía urgencias 50
Ingreso a urgencias: 50
Evolución enfermería en urgencias: 50
Traslado de urgencias a una unidad: 51
Textos guía Cirugía 53
Ingreso a quirófano: 53
Inducción e instalación decirugía: 53
Nota del instrumentador quirúrgico: 54
Nota transoperatoria: 54
Recuperación inmediata: 55
Egreso de recuperación: 55
Nota enfermería egreso Cx ambulatoria 55
Nota cancelación cirugía ambulatoria: 56
Textos guía unidad de hospitalización 57
Ingreso a hospitalización enfermería: 57
Evolución enfermería en hospitalización: 57
Traslado de hospitalización a otra unidad: 58
Traslado dehospitalización a UCC: 59
Atención de enfermería aplicando el modelo de adaptación de Callista Roy 59
Ingreso enfermería paciente pediátrico: 59
Evolución enfermero(a) paciente pediátrico: 60
Textos guía unidad de cuidado crítico 61
Evolución enfermería UCC: 61
Evolución enfermera UCCA: 62
Traslado de UCC a hospitalización: 62
Textos guía unidad trasplante de células hematopoyéticas 64
Evoluciónenfermería UTPH: 64
Movilización de células progenitoras hematopoyéticas: (CPH) 65
Inicio de recolección de células progenitoras hematopoyéticas:(CPH) 65
Finalización recolección de células progenitoras hematopoyéticas: (CPH) 66
Acondicionamiento para el trasplante de progenitores hematopoyéticos: 66
Inicio del proceso de reinfusión células progenitoras hematopoyéticas: 66
Finalización del proceso de...