Estetatosis hepática no alcohólica

Se define como esteatosis hepática no alcohólica (enfermedad por hígado graso) a la acumulación intracelular de triglicéridos en los hepatocitos en ausencia de consumo de alcohol significativo. A pesar de que este término puede emplearse de manera general para todos los procesos en los cuales hay acumulación de lípidos en el hígado sin presencia de alcoholismo, suele ser conveniente distinguirdos entidades claramente diferenciadas y más específicas: la esteatohepatitis no alcohólica, en la cual la acumulación lipídica se acompaña de un proceso inflamatorio y fibrótico, y la esteatosis hepática simple, en la cual no se agregan dichos procesos.
Es complicado estimar la verdadera prevalencia de la esteatosis hepática no alcohólica debido a su clínica silente y a su diagnóstico difícil,pero se considera que fluctúa en un rango entre 10 y 24% entre la población general. La esteatohepatitis no alcohólica por su parte es menos común, con una prevalencia de 2 a 3%. Se ha observado que es más frecuente en hombres y en hispanos, seguidos de blancos y negros en orden descendente. Tiene una estrecha relación con la obesidad, que se detallará más adelante, y se ha observado un aumento en laprevalencia en población pediátrica (3%), especialmente la obesa (20 a 50%)
La etiología de este padecimiento está estrechamente ligada a la resistencia a la insulina y a la obesidad, encontrándose relaciones epidemiológicas importantes entre la esteatosis hepática no alcohólica y las manifestaciones y complicaciones de los dos condicionantes ya mencionados, tales como la hipertrigliceridemia, lahipertensión arterial sistémica, el HDL plasmático bajo y la diabetes mellitus tipo 2.
Fisiopatológicamente, la resistencia a la insulina es la responsable inicial de desencadenar la esteatosis hepática al condicionar un fallo de la supresión de lipasa insulin-sensible en el tejido adiposo de modo que de éste se libera una gran cantidad de ácidos grasos, amén de la síntesis de novo de estasmoléculas condicionada por la hiperinsulinemia concomitante, siendo ambas fuentes las proveedoras de los lípidos que finalmente ingresan y rebosan al hepatocito, originando las llamadas macrovesículas lipídicas. Si bien la esteatosis simple se ha considerado como un proceso relativamente inocuo que no implica necesariamente el establecimiento de daño hepático progresivo, según algunas teorías es elprimer paso requerido para la progresión hacia esteatohepatitis no alcohólica, al volver vulnerables a agresiones adicionales a los hepatocitos, repletos de lípidos. Dichas agresiones toman forma en dos grandes rubros: estrés oxidativo y acción de mediadores inflamatorios. El estrés oxidativo, que consta de peroxidación lipídica y liberación de radicales libres tipo hidroxi-, propicia alternamente eldaño necroinflamatorio. Los lipopolisacáridos, en modelos animales, han probado propiciar la producción de TNF, con la consecuente cascada de producción y activación de interleucinas y demás mediadores del daño inflamatorio. Tanto el estrés oxidativo como el daño necroinflamatorio coadyuvan en un tercer mecanismo que es la disfunción mitocondrial, que consta de un daño en el transporte deelectrones y la producción de ATP, lo que concomitantemente reduce la capacidad antioxidante del hepatocito.
El establecimiento de la fibrosis hepática resulta de una interacción molecular compleja en respuesta a factores nocivos al hígado, siendo uno de los principales el estrés oxidativo, que tiene una gran capacidad de activar a las células estelares hepáticas, responsables de la producción aumentadade matriz extracelular característica de la fibrosis y que condiciona un bloqueo de la comunicación célula-matriz y deficiencias en el flujo de los sinusoides hepáticos.
Hay que mencionar también las acciones de la leptina y la adiponectina. La leptina es una hormona tipo citocina, circulante en altas concentraciones en pacientes con esta patología, que promueve la activación de las células...