Estrella Guía

DOCUMENTO DE HISTORIAL INICIAL


Nota importante para los Padres


Es vital que este documento sea mecanografiado si es posible o impreso. Este será almacenado de inmediato en su archivo para tener la información de referencia de su hijo(a). Este documento ayudará a nuestro equipo a entender la etiología de su hijo(a), así como también será una parte importante en el diagnóstico de suhijo(a).

Por favor llene las fechas con Mes / Día / Año

Si las preguntas no aplican a ustedes, o no entiende la pregunta, por favor escriba NA o desconocido.

|Nombre del niño(a) |      |
|Dirección |     |
|Ciudad |      |Estado |      |
|Código Postal |      |País |      |
|Teléfono (favor deincluir lada del país y ciudad) | |
|Celular | |Trabajo |      |
|Correo electrónico |      |Fax |     |
|Fecha del Historial |      |Historiador |      |
|Fecha de recibido |      | |      |


I. Sobre su hijo

|Fecha de nacimiento|      |Género M F |Tipo de sangre |      |
|Nombre de la madre |      |Edad |      |
|Nombre del padre |      |Edad |     |
|El niño(a) es adoptado(a)? Si No |Si es adoptado(a), por favor indique la edad de cuando fue |      |
| |adoptado(a) | |
|Se creía que el(la) niño(a) tenía una lesión cerebral alnacer? |
|      |
|Quién fue el primero en darse cuenta que su hijo tenia un problema? ||      |
|Cuáles fueron los motivos? |
|     |
|El(la) niño(a) estaba desarrollándose de manera normal y perdió sus habilidades? |
|Si No |
|Si es así, cómo fue?      ...