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A. Datos Generales
Marque con un círculo la letra o las letras que representen más acertadamente su situación actual. Estos datos son confidenciales y la información aquí recolectada no será usada más que con fines investigativos y descriptivos. Recuerde que es un cuestionario anónimo.

1. Sexo:
a) masculino
b) femenino

2. Edad:
a) Menor de 30 años
b) De 30 a 40 años
c) 41 o más años3. Escolaridad:
a) profesional universitario
b) técnico de nivel superior
c) técnico
d) educación media
e) ninguna

4. Estado civil:
a) Soltero (a)
b) Casado(a)
c) Conviviente
d) Viudo (a)
e) Separado (a)

5. Cargo que desempeña: ___________________________________________________________

6. Años de servicio: ___________________________________________________________

7.Sistema de turno:
a) tercer turno
b) cuarto turno
c) diurno
d) nocturno
e) Horas semanales de trabajo: __________________________________





8. Sección donde se desempeña durante el último mes
a) prepartos
b) UTI
c) Asistencia publica
d) Todas

9. Número de licencias médicas el último año
a) ninguna
b) una
c) dos o más

10. Patologías: (diagnosticadas por médico)
a)cardiopatía o enfermedades vasculares excluyendo hipertensión
b) hipertensión arterial
c) diabetes mellitus
d) dislipidemia (colesterol alto)
e) gastritis crónica
f) síndrome intestino irritable (colon irritable)
g) fibromialgia
h) trastornos del ánimo o depresión
i) trastornos del sueño
j) trastornos alimenticios
k) dependencia de drogas (alcohol o fármacos)
l) Otras______________________________________________________________________

11. Consumo de Fármacos: (con o sin indicación médica)
a) antihipertensivos
b) diuréticos
c) aspirina o similares
d) hipoglicemiantes
e) hipolipemiantes
f) relajante muscular
g) antidepresivos
h) inductores de sueño
i) INDIQUE frecuencia y cantidad
____________________________________________________________________________________________________________________________________________







B. Las siguientes preguntas indican cómo se ha sentido durante el último mes, comparado con aquellos periodos en que usted ha estado bien. Haga el favor de responder todas las preguntas subrayando la respuesta que mejor corresponde a su estado actual.

1. ¿Ha dejado de dormir por preocupaciones?

No, en Absoluto
No más que lohabitual
Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual

2. ¿Se ha sentido constantemente tenso?
No, en Absoluto
No más que lo habitual
Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual

3. ¿Ha podido concentrarse bien en lo que hace?
Mejor que lo habitual
Igual que
siempre
Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual

4. ¿Ha sentido que usted es útil en losasuntos de su vida diaria?
Mejor que lo habitual
Igual que
siempre
Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual

5. ¿Ha sido capaz de enfrentar sus problemas?
Más que
lo habitual
Igual que
siempre
Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual

6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?
Más que
lo habitual
Igual que
siempre
Menos que lo habitual
Mucho menos que lohabitual

7. ¿Ha sentido que no logra resolver sus dificultades?
No en
Absoluto
No más que lo habitual
Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual


8. ¿Se ha sentido razonablemente feliz, considerando todas las circunstancias?
No en
Absoluto
No más que lo habitual
Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual

9. ¿Ha podido disfrutar las actividades de suvida diaria?
Más que
lo habitual
Igual que
siempre
Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual


10. ¿Se ha sentido triste y deprimido?
Más que
lo habitual
Igual que
siempre
Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual




11. ¿Ha perdido confianza en sí mismo?
No en
Absoluto
No más que lo habitual
Un poco más que lo habitual
Mucho más que lo habitual...