estructura de HC

Datos de identificación:
Nombre: Carlos Faustino Soriano
Edad: 63 años
Ocupación: Desocupado (fletero hasta hace 1 año atrás)
Nacionalidad: Argentino
Estado civil: Casado
Lugar de nacimiento:Río primero (zona rural)
Residencia actual: Bialet Massé

Motivo de consulta:
Disnea de reposo y edema de miembros inferiores

Antecedentes de la enfermedad actual:
El paciente refiere disneaprogresiva, clase 1 a 4 de 3 años de evolución. Además refiere en las últimas noches previas a la consulta, disnea paroxística nocturna que coincide con la aparición de edemas en MMII extendiéndosehasta los muslos.
Consulta por guardia, donde se atribuye sus síntomas a una afección respiratoria, donde se le asignan broncodilatadores. La sintomatología progresa y señala palpitaciones, dolorprecordial, tipo opresivo, irradiado hacia ambos brazos, intensidad 1/10 de hasta 20 minutos de duración clase funcional 3. Consulta nuevamente y se decide internación. Niega nicturia y nocturia.Tratamiento actual:
Antihipertensivos: carvedilol, Enalapril, Amlodipina
Antiagregantes: Clopidogrel
Diuréticos: Espironolactona, Furosemida
Hipolipemiantes: Atorvastatina

Anamnesis sistémica:
Cabezay cuello: Agudeza visual disminuida en ojo derecho para lo cual usa anteojos
Aparato respiratorio: (-)
Aparato cardiovascular: Dolor en miembros inferiores relacionado con el esfuerzo
Sistemanervioso: Parestesia en antebrazo izquierdo ocasionalmente, vértigo de 6 años de evolución.

Antecedentes personales:
Antecedentes personales fisiológicos:
Embarazo: a término, parto normal
Lactancia:completa
Vacunación: completa
Sueño: 6 a 7 hs discontinuo
Hábitos deportivos: sedentario
Hábitos alimenticios: dieta rica en grasas, hiposódica en el último tiempo
Antecedentes patológicos:Enfermedades de la infancia: sarampión, rubéola, paperas y varicelas.
Hospitalizaciones previas: tres siendo la primera por faringitis 30 años atrás, por traumatismo de muñeca derecha hace dos años...