Estructura De La Historia Clínica

Historia Clínica

* Incluye los siguientes apartados

1. Ficha de identificación
2. Antecedentes heredo-familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentespersonales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Desarrollo psico-biológico
7. Vida Sexual
8. Gineco-Obstétricos
9. Resultados de exploración física
10. Impresión diagnostica11. Plan terapéutico

* FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

* Nombre y Apellido
* Edad
* Sexo
* Fecha de nacimiento
* Lugar de nacimiento
* Ocupación Actual
* Lugar dondetrabaja
* Ocupaciones anteriores
* Estado civil
* Escolaridad
* Religión
* Grupo Étnico
* Domicilio
* Teléfono
* Lugares de residencia anteriores
* Responsable delpaciente:
a) Nombre, b) Parentesco c) Domicilio d) Teléfono

* Antecedentes Heredo Familiares

Son los puntos del interrogatorio que sirven para conocer las patologías que pueden ser heredadaspor nuestros progenitores.
Puede ser: Cáncer, Cardiopatías, Diabetes, Hipertensión Arterial, Sida, Arterosclerosis, Obesidad, Hemofilia etc.…

* Antecedentes Personales no Patológicos

Enforma breve se trata de investigar todos los datos posibles que nos determinen las condiciones de vida, nutricionales e higiénicas del paciente. La presencia o ausencia de buenos hábitos podránayudarnos a determinar a apoyar diversas patologías.
* Habitación
* Alimentación
* Higiene personal
* Vacunas
* Entretenimientos

* ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSHospitalizaciones
Enfermedades Propias de la Infancia
Vacunas
Traumatismos
Fracturas
Cirugías
Padecimientos Crónicos
Alergias
Medicamentos y Tratamientos

* TOXICOMANÍAS

Tabaquismo
AlcoholismoDrogas
Tatuajes

* VIDA SEXUAL

Núbil?
Inicio de Vida Sexual
Vida Sexual Activa
Número de Parejas Sexuales
Enfermedades de Transmisión Sexual
Métodos de Prevención de ETS´

*...