Estructura De Una Historia Clinica Psiquiatrica

ESTRUCTURA DE UNA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRA
  1.- ANAMNESIS
Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual.
Datos de filiación e identificación del paciente: Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesión, situación laboral y socioeconómica, religión,previsión.
Motivo de consulta
Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido al servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente se sabrá cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. También deben valorarse las circunstancias del envío, quiénes han sido los personajes implicados: El propio pacientevoluntariamente, la familia, el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecer información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
Enfermedad actual
Desde el momento en que aparecieron los primerossíntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico y el efecto producido.
También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han vistoafectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.
Antecedentes personales
Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital actual, es necesario conocer lo acontecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Período deldesarrollo, infancia tardía y vida adulta.
Período del desarrollo
a. Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer.
b. Primera infancia(desde el nacimiento asta los3 años) deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o sueños primeros o recurrentes.
c. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina einfluyeron en la formación de la conciencia temprana. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbación excesiva.
Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relacionescon amigos. Se deben establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vidasexual del sujeto.
Edad adulta
Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formación y prácticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compañeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral.
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