Estructura del Historial Clínico
Páginas: 4 (893 palabras)
Publicado: 9 de diciembre de 2015
Estructura del Historial Clínico
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesariorecurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se varecogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo,en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.Secciones que forman parte de la historia clínica:
1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesisremota.
5) Revisión por sistemas.
Identificación del paciente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información,como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una menciónbreve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”,etc.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintossíntomas que la persona ha presentado.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas...
La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesariorecurrir a alguien que nos pueda aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se varecogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está ocurriendo,en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente establecido que viene a ser el siguiente.Secciones que forman parte de la historia clínica:
1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesisremota.
5) Revisión por sistemas.
Identificación del paciente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información,como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una menciónbreve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”,etc.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintossíntomas que la persona ha presentado.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas...
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