Estructura Historia Clínica

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PRÁCTICA DE PSICOPATOLOGÍA


Profesora: ROSANA GUZMÁN DE NÙÑEZ.

ESQUEMA DE LA HISTORIA CLÍNICA Ó ANAMNESIS


I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDO
EDAD (para niños en años y meses)
FECHA DE NACIMIENTO
SEXOOCUPACIÓN
PROFESIÓN U OFICIO
INSTRUCCIÓN
RELIGIÓN
DIRECCIÓN Y TELÉFONO.
FECHA DE LA ENTREVISTA.
II.- MOTIVO DE CONSULTA.
Verbatum textual del paciente.

III.- BREVE DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE.
Apariencia personal, actitud hacia el entrevistador y conducta ó comportamiento motriz.
IV.- ENFERMEDAD ACTUAL.

Desde el momento en que aparecieron losprimeros síntomas actuales, especificando la tipología, duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).


Hay queintentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.


También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad, de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales, en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía.En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual.


Se describe en forma exhaustiva síntomas que presenta el paciente e inicio y/o duración de los mismos hasta el momento de la consulta. Cómo es la vida del paciente actualmente, núcleo familiar actual, aspectos laborales (dónde trabaja, qué hace, cuánto gana), actividades en su tiempo libre,preocupaciones actuales (enumeradas). Personalidad: que rasgos resaltan y como nos impresiona.


V.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: llevar una cronología (HISTORIA) familiar, social, educacional, de enfermedades ó trastornos de todo tipo a lo largo de la vida mental y somática [edad de aparición, tratamiento y evolución], antecedentes de maltrato y abuso sexual.
Biografía del sujeto: desde laconcepción hasta el momento de la entrevista. Se coloca en orden cronológico. Hábitos psicobiológicos: Principales funciones repetitivas [sueño, hábitos alimenticios, medicaciones, drogas, alcohol].

Además de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situación vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividiren tres grandes partes: Período del desarrollo, infancia tardía y vida adulta.


Período del desarrollo

a. Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patología materna o fetal durante la gestación, tipo de parto, condición del niño al nacer (sise puede, consignar el APGAR).
b. Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconómicas,relación con sus padres y hermanos, etc. La personalidademergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil,...