Estudiante De Medicina

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Datos del paciente: nombre, sexo, edad, dirección y teléfono

Edad, sexo y raza: Son importantes porque algunas enfermedades infantiles ocurren con mayor regularidad en algunas edades, con mayor frecuencias en algún sexo o más comunmente en alguna raza. Por ejemplo anorexia nerviosa en más común en adolescentes blancas, mientras que la anemia de célulasfalciformes es más común en los descendientes africanos de ambos sexos

Queja principal: Es la respuesta a la pregunta “Cuál es el motivo de la consulta”

Padecimiento actual: Contiene desde cuándo inició el padecimiento,cada uno de los síntomas con la descripción de su semiología, la progresión del padecimiento con la aparición de nuevos síntomas. Atención médica recibida, medicamentos que ha recibidoincluyendo la dosis, frecuencia y duración. En algunos casos puede ser útil registrar los remedios que se le han administrado. Tanto los puntos positivos (las heces son suaves, voluminosas y de mal olor) como los negativos (sin moco o sangre) son apropiados.

Antecedentes perinatales
Embarazo y parto. La edad de la madre, el números de embarazos, si tuvo o no buen control pre natal, si elproducto fue deseado o no, la salud materna durante el embarazo. Debe preguntarse si la madre usó algún medicamento o droga ilícita, o si presentó alguna infección durante el embarazo.

Nacimiento. Debe registrarse la vía del nacimiento, si ocurrió en medio hospitalario, la duración del trabajo de parto, si tuvo bloqueo peridural o anestecia general . Por ejemplo, un producto nacido a término porcesárea con una frecuencia respiratoria aumentada es más probable que tenga una taquipnea transitoria del RN, mientras que un producto que nace a las 28 semanas con síntomas similares es más probable que tenga dificultad respiratoria por inmadurez pulmonar. Además el peso (generalmente los padres desconocen la talla y perímetro cefálico) si requirió reanimación o no.
Historia neonatal. Deberevisarse si hubo problemas de ictericia, infecciones, dificultades en la alimentación o una hospitalización prolongada, especialmente en los pacientes pediátricos pequeños en donde pueden presentarse problemas residuales posteriormente.

Historia del desarrollo. En el lactante y pre escolar debe investigarse el desarrollo motor grueso, motor fino, lenguaje y las habilidades psicosociales. Fechasen que el niño adquirió el sostén cefálico, se sentó solo, caminó sin ayuda, dijo sus primeras palabras. Continencia de los esfínteres durante el día, durante la noche. En la edad escolar el aprovechamiento escolar es de ayuda.

Alimentación. El uso de leche materna, por cuanto tiempo. El uso de fórmulas, cuáles, porqué razón cambió la fórmula. Introducción de alimentos sólidos en el bebe. Enlos niños más grandes cuántas comidas hace al día, lo que acostumbra comer en la mañana, al mediodía y en la tarde y si tiene hábitos particulares.



Inmuinizaciones. Esta información se obtiene al revisar la cartilla de vacunación del niño.

Historia social. Es importante registrar el lugar donde vive, las condiciones de la vivienda (número de habitaciones, baño intradomiciliario oextradomiciliario) si cuenta con los servicios públicos, la situación jurídica: padres casados, concubinato, madre soltera, niño adoptado. Escolaridad de los padres. Oficio de los padres, el ingreso económico.
Historia familiar. Debido a que muchas condiciones son heredadas se debe registrar la edad y estado de salud de los padres, abuelos, hermanos y tíos. Por ejemplo en un niño con obesidad, lahistoria de diabetes mellitus tipo II indica que hay un riesgo elevado para que también desarrolle diabetes y se deben realizar intervenciones tempranas. Abortos, partos prematuros, hijos nacidos muertos o que murieron en los primeros años, la razón de su muerte.

Historia quirúrgica: cuando y qué tipo de cirugía le fue practicada, además si tuvo alguna complicación

Historia médica. Debe...