Estudiante de odontologia

Modelo de Historia Clínica Dental - Document Transcript
1. MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DENTAL El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clínica; los datos seleccionados son los siguientes: El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente; de lo contrario no tiene valorlegal como documento. El segundo paso a seguir es evaluar el estado general de salud general de nuestro paciente. Capítulo I: Historial Médico En nuestra historia clínica hemos desarrollado este apartado con preguntas concisas, que llevan a identificar dolencias agudas y crónicas. Al final de las preguntas existe un apartado con observaciones ó interconsulta médica. En el cual usted indicará si esnecesario realizar una interconsulta con el médico clínico o especialista. Ó si debe tomar recaudos previos a la maniobra odontológica, como por ejemplo si el paciente se encuentra afectado por alguna enfermedad infecto – contagiosa. ¿Qué tipo de anestesia infiltrativa debe utilizar?; ó si el paciente ingiere en forma periódica aspirina como antiagregante plaquetario, ¿Qué conducta seguir ante unafutura exodoncia? Un análisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad bucal. El cuestionario siguiente es una guía útil para evaluar la salud del paciente. 1
2. Capítulo II: Odontograma El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del niño en el sistema digito dos. En este sistema el primernúmero nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo número nos dice que diente es según su numeración. Existen referencias para las abreviaturas y símbolos para el registro de la afección dentaria dentro del odontograma. El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo la parte visible del diente, como la corona. Atítulo de identificar la patología dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo, y en azul lo que no es patológico; ver referencias en la historia clínica dental. Capítulo III: Registro de placa bacteriana Hemos incluido el índice de O` Leary para la enseñanza de cepillado y cuantificación de la placa bacteriana. Indica el porcentaje de superficies teñidas (color rosa oscuro, si seemplea eritrosina, y color azul, si usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes. Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de controlar la placa bacteriana, antes y después de la enseñanza de la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula. Cantidad de superficies teñidas X 100 = Total de superficiesPresentes Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el índice de O’Leary se realiza marcando la superficie teñida sobre los diagramas ad hoc de la ficha dental. Como notará hay dos, el primer diagrama es utilizado para evaluar el cepillado dental del paciente. El segundo diagrama es utilizado cuando damos el alta del paciente, y su valor de referencia debeser menor a 20 %. Si es mayor debemos comenzar una terapia de apoyo al cepillado dental. 2
3. Capítulo IV: Periodontología Sondaje periodontal Se realiza sondaje de los dientes presentes por V, L, M y D. Registro de datos: Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 años son: S1: 17-14 S2: 13-23 S3: 24-27 S4: 47-44 S5: 43-33 S6: 34-37 Los 3° molares solo se consideran sireemplazan la función del 2° molar. El sextante con un solo diente se registra como faltante. No se incluyen los dientes con exodoncia indicada. Para jóvenes hasta 19 años se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupción dentaria. S1: 16 S2: 11 S3: 26 S3: 46 S5: 31 S6: 36 Para el registro clínico se utiliza el periodontograma, y para establecer las...