Estudiante

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. Filiación

- Nombre: María Isabel Vilca Rodriguez
- Edad: 61 años Fecha de Nacimiento : 25/09/1954
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Religión: Católica
- Estado Civil: Casada
- Ocupación Anterior: Ayudante en Hospital
- Ocupación Actual: Ama de Casa
- Idioma: Español
- Grado de Instrucción: Primaria completa
- Natural de: Castilla- Procedencia: Arequipa
- Domicilio: Don Bosco 111, Interior 116 - Cercado
- Teléfono: 443276
- Fecha de Ingreso: 01/12/2007
- Fecha de Elaboración de la Historia Clínica: 03/12/2007
- Informante: Paciente
- Elaborada por:
1. Figueroa Huaracha Lenin
2. Loaiza del Pozo Kathia
3. Roman Gomez Gianfranco

2. Enfermedad Actual
a. Tiempo de Enfermedad: Aproximadamente 6 meses.
b. Formade Inicio: Insidiosa y curso progresivo
c. Síntomas Principales: Malestar general, dolor abdominal y náuseas.

d. Enfermedad Actual:
Paciente con antecedente de gastritis crónica y esteatosis hepática y hepatopatía crónica, refiere que su enfermedad actual empieza de manera insidiosa y curso progresivo, aproximadamente hace 6 meses, presentando malestar general, distensión abdominal, dolorabdominal tipo cólico en epigastrio e hipocondrio derecho de moderada a severa intensidad, sin irradiaciones, flatulencia, náuseas, vómitos de contenido ácido amarillo postprandiales ocasionales, siente sabor a “vinagre” en la boca, irritabilidad, cefalea intensa a nivel occipital preferentemente de noche, todo lo cual lo asocia a situaciones de stress y a comidas con abundante grasa.
Presentaademás ocasionalmente hinchazón de manos y piernas, con dolores articulares de moderada intensidad, sensación de quemazón en la planta de los pies, sensación de falta de aire cuando se recuesta en su cama teniendo que levantarse para que se le pase; asimismo refiere que cuando camina 3 cuadras aproximadamente siente dolor tipo opresión “como si tuviera algo atracado” a nivel retroesternal y mamaderecha, el cual se calma con el reposo, este dolor dura aprox. 20 minutos.
La paciente acude al P. Metropolitano, donde es evaluada por sus molestias gástricas, le realizan estudios y la refieren al HNCASE para continuar estudios.

Funciones Biológicas:
Apetito conservado
Sed disminuida
Orina conservada,sin presencia de mal olor, no hay disuria
Deposición dismminuida en frecuencia
Sueñodisminuido

5. Antecedentes:

5.1. Antecedentes Personales:

a) Fisiológicos:
a. Prenatales:

La paciente refiere haber tenido un tiempo de gestación de 9 meses con controles prenatales aparentemente completos y un curso gestacional aparentemente sin complicaciones

b. Natales:

La paciente refiere haber nacido de un parto eutócico domiciliario atendido por partera.

c.Desarrollo Psicomotor:
Aparentemente adecuado.

d. Inmunizaciones: Aparentemente recibió vacunas ( desconoce cuales)

b) Ginecológicos: menarquia (11años), menopausia (49años). IRS: 17 años
Número de Parejas: 2
Grupo sanguíneo: O Rh+

c) Obstétricos:

• Número de gestaciones: 4
• Paridad: 2
• Abortos: 2
• Hijos vivos: 2

d) Hábitos Nocivos:
- Café (1 taza diaria, en el desayuno, muycargado)
- Té ( niega)
- Mates: Manzanilla, menta coca, hierba Luisa, (1 taza diaria)
- Alcohol (niega)
- Tabaco (niega)
- Drogas (niega)

e) Alimentación:
- Aparentemente Balanceada, muy caliente, muy condimentada. Con una frecuencia de 2 veces al día.
- Desayuno: Alrededor de las 7a.m. Consta de café muy cargado, pan con palta, aceitunas, o queso.
- Almuerzo: Alrededor de la1p.m. Consta de sopa (con verduras y carne o pollo), segundo variado.
- Hace 6 meses, se somete a dieta hipograsa, por indicación médica debido a que padece de Hipercolesterolemia.

f) Vivienda:
- Tipo de Vivienda: Alquilada.
- Material de construcción: Noble, Techo de material noble
- Número de habitaciones: 02 dormitorios, 01 cocina, 01 baño, 01 sala.
- Número de habitantes: 03
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