estudiante

HISTORIA CLÍNICA
UNFV- FMHU - 2012
(ENDOCRINOLOGÍA- HNGAI -DRA. LUNA)
I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
1.1. Nombre
1.2. Edad
1.3. Sexo
1.4. Raza
1.5. Fecha de nacimiento
1.6. Lugar de nacimiento1.7. Lugar de residencia (domicilio)
1.8. Grado de instrucción
1.9. Procedencia
1.10. Ocupación
1.11. Religión
1.12. DNI
1.13. Teléfono
1.14. Persona responsable
1.15. Domicilio de personaresponsable
1.16. Teléfono de persona responsable
1.17. Fecha de ingreso

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Tiempo de enfermedad y Episodio actual
2.2. Forma de inicio
2.3. Curso
2.4. Síntomasprincipales
2.5. Relato cronológico
2.6. Fecha de hospitalización
2.7. Función biológica
-Apetito
-Sed
-Orina
-Deposición
-Sueño
-Variación del peso

3. ANTECEDENTES
3.1. ANTECEDENTES PERSONALES3.1.1. Generales
Vestimenta
Material de vivienda
Servicios básicos
Ingresos económicos
Crianza de animales
Viajes recientes
Hábitos alimenticios (raciones/día, en qué consiste)
DeportesHábitos nocivos (alcohol, tabaco, infusiones, drogas)
Alergias
Grupo sanguíneo
Transfusiones
3.1.2. Fisiológicos
Edad materna
Producto (1°, 2°... gestación)
Embarazo ( pretérmino, a término)
Tipo departo (eutócico, distócico)
Peso al nacer
Llanto al nacer
Desarrollo psicomotor
-Levantó cabeza (normal: 1° mes)
-Marcha (normal: 1°año)
-Control de esfínteres
Lactancia
Inicio deablactancia (normal: 6 meses)
Inicio de escolaridad
Rendimiento escolar
Régimen catamenial:
Duración de sangrado menstrual / duración del ciclo (V.N. = 3-6 / 30 ± 7)
Fecha de última regla (1° día de ciclomenstrual)
Edad de inicio de menopausia
Edad de inicio de relaciones sexuales
Número de parejas sexuales
Métodos anticonceptivos
Presencia de erección matutina

3.1.3. Patológicos
a)Enfermedades infectocontagiosas
(Deben ir necesariamente: TBC, brucelosis, tifoidea, hepatitis, ETS)
b) Enfermedades crónicas
(DM, HTA, asma,… desde cuándo y medicación recibida)
c) Antecedentes...