estudiante

LA HISTORIA CLÍNICA EN LA PERICIA MÉDICA
Y EL INFORME MÉDICO PERICIAL

Dr. José A. Ojeda Gil
GABINETE MÉDICO PERICIAL DEL CENTRO DE TRAUMATOLOGÍA TELDENSE

RESUMEN: Concepto de la historia clínica. Características que debe poseer su
elaboración. Se insiste en la anamnesis; el médico evaluador tiene que precisar
cómo fue el accidente, agresión, etc.; y las consecuencias de la misma.Estructura de un informe médico pericial: Historia. Exploración clínica.
Exploraciones complementarias. Diagnóstico. Orientación del tratamiento a realizar.
Secuelas. Valoración de las mismas en relación a la capacidad laboral y
discapacidad de la persona.

La Historia Clínica en la pericia médica , es el documento médico más importante
relacionado con el paciente. Ya desde épocas históricas, elEgipto de los faraones 1600 años A.C.- existe indicio escrito que puede interpretarse como Historia Clínica.
Como tal registro se inicia en la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad
Galeno fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en las Historias. A
través de los siglos, ésta se enriquece apoyándose en los signos y con posterioridad
en el relato del enfermo -anamnesis-.La historia clínica es el documento que reúne las siguientes características:
- Original: fruto del estudio o la investigación, documento de primera mano.

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- Fiable: digno de crédito, identifica fuentes y autores de la información.
- Utilizable: fácil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusión.
Es un documento primario, original en su totalidad. Y tiene 4 finesestablecidos:
1.- docente.
2.-investigador.
3.-científico.
4.-legal.

En el Historial Clínico el médico evaluador debe de insistir;
1- Con los antecedentes patológicos del paciente, enfermedades, intervenciones,
accidente de cualquier origen que haya podido padecer el paciente.
2- Precisar al máximo como fue el accidente, la agresión etc; trauma directo o
indirecto; recopilar todos losdetalles posibles en caso de accidente de tráfico ej;
como quedó el vehículo, carrocería, asientos, etc.
3- Reacción inmediata del paciente; ¿Qué experimentó?, ¿Que le dolió?, ¿Como
estaba situado al recibir la agresión?, ¿Perdió el conocimiento o tan solo vió
estrellitas?, ¿quedó obnubilado?, ¿se pudo poner de pie?, ¿pudo caminar por sí
solo?, ¿a dónde fue trasladado y porqué medio?- vehículo,- ambulancia, - a pie,
etc.
4- Qué molestias se acentuaron o aparecen nuevas a las dos horas, de haber
sufrido el accidente, ¿y a las 24 horas?. Insistir cómo ha evolucionado su cuadro
clínico.

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En este historial médico hay que precisar al máximo la valoración entre las
lesiones y patologías que presentaba el paciente antes de la agresión, con los que
presenta después delaccidente... sufrido.
El médico evaluador tiene que tener espíritu de observación y captar durante
la anamnesis cualquier detalle que le permite escoger e insistir en preguntas
subsceptibles para aclarar hechos confusos. A veces será necesario dejar hablar
libremente al paciente. Se tiene que dedicar el tiempo necesario para realizar un
historial médico, prestar atención a lo manifestado por elpaciente y éste que capte
que existe un interés humano relacionado con su caso, por su médico evaluador.
No hay que estar pendientes del tiempo cuando estamos realizando una
Historia Médica, hay que dedicarle el tiempo que sea necesario.

INFORME MÉDICO PERICIAL
El Perito es el responsable de realizar el Informe Médico Pericial.
Gofe, indica que las principales cualidades intelectuales que ha dereunir un buen
perito se pueden resumir en: agudeza de observación, que se desarrolla con el
ejercicio; espíritu de orden; método y precisión.
Fontserra precisa, en relación a ello que es necesaria la percepción, la deducción o
inducción y la declaración técnica o dictamen pericial.
El profesor Jornet dice que la peritación ideal debe constar con los rasgos de
objetividad, concisión,...