Estudiante

Páginas: 8 (1960 palabras) Publicado: 5 de mayo de 2013

HISTORIA CLÍNICA GERIATRICA
HOSPITAL DE LA POLICIA NACIONAL


Fecha actual ___/____/_____ HCl Nª ____________

DATOS DE FILIACION:
Nombres: _____________________________ Apellidos: ___________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/_____ Edad: ______ Sexo: M - FEtnia: _____________
Lugar de Nacimiento: _________________ Lugar de Residencia: ________________________
Estado Civil: __________________________ Instrucción: _________________________________
Profesión anterior: ________________ Actual: _________________ Lugar de trabajo: __________
Religión: ________________ Nacionalidad: ________________ Grupo sanguíneo:__________
Seguro de salud: Privado _____________ IESS ________________ Otros ____________ Ninguno
Teléfonos: _________________ Fax/ e-mail: ___________________
Responsable: ___________________________ Teléfono: ______________________________________
Fecha de Ingreso: ___/____/_____

MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REVISIÓNDE APARATOS Y SISTEMAS:
Respiratorio: __________________________________________________________________________________
Cardiovascular: ______________________________________________________________________________
Digestivo: ____________________________________________________________________________________
Genito/urinario:______________________________________________________________________________
Hemo/linfopoyetico: _________________________________________________________________________
Musculo-esqueletico__________________________________________________________________________
Endocrino metabólico: _______________________________________________________________________
Sistema nervioso :____________________________________________________________________________
Otros:________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Clínicos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
GinecoObstetricos:G___P___C____A____Menarquia________________Menopausia________
______________________________________________________________________________________Quirurgicos/Traumaticos:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alérgias:...
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