Estudiante

EVOLUCION MÉDICA

FECHA: 28 DE SEPTIEMBRE 2011 HORA: 12:30 PM
NOMBRE: CAMILA ANDREA ALTAMAR MENDOZA
NUMERO DE HISTORIA: 1043644164
SALA: MADRE SOFIA
NUMERO DE CAMA: 11

SUBJETIVO:Paciente femenina de 6 años con IDx:
1- Anemia de células falciforme con crisis
2- Miocardiopatía dilatada
La abuela refiere que paso buena noche, afebril, con mejoría del cuadro de dolor ytolerando vía oral.
OBJETIVO:
Paciente consiente, orientado, afebril en buen estado general.
FC: 100 lpm FR: 22 rpm Peso: 28 kg Temperatura: 36.5° C
Normocéfalo, mucosa oral húmeda, esclera sin tinteictérico, cabello bien implantado, órganos de los sentidos sin alteraciones, pupilas isocoricas,cuello móvil, sin adenopatías ni masas, torax simétrico, expansible, murmullo vesicular universal,pulmones bien ventilados, sin agregados pulmonares; ruidos cardiacos rítmicos con soplo GI/IV. Abdomen blando, depresible, con cicatriz medial supraumbilical por esplenectomía programada hace 5 meses,peristalsis positiva, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, sin masas ni viceromegalias. Extremidades simétricas, sin edema, pulsos periféricos presentes, llenado capilar menor de 2 segundos.SNC sin déficit aparente.
ANALISIS:
Paciente hemodinamicamente estable con antecedentes de miocariopatia en manejo con lanitop y enalapril, con seguimiento por hematología. No refiere picosfebriles, actualmente sin dolor. Se evidencia en la rx de tórax un aumento de la trama vascular perihiliar con aumento del índice cardiaco, con contorno de silueta cardiaca izquierda lineal, mas infiltradoparacardiaco derecho. Por lo que se agrega antibioticoterapia con cefotaxime para cubrimiento de gérmenes atípicos. Con mejoría de su cuadro clínico. Pendiente valoración por hematología y hemogramacontrol.
PLAN:
* Hospitalización
* Dieta adecuada para la edad
* Betametildigoxina 0.6 mg/ml sol. Oral dar 11 gotas c/12 horas
* Enalapril 5 mg tab tomar una tableta vía oral c/12...