estudiante

“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la
Seguridad Alimentaria”

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA “HIPÓLITO UNANUE”
Escuela Profesional de Enfermería










CURSO:
Enfermería en Salud del Adulto II
PROFESORA:
Lic. Martha Cornejo
ALUMNA
Huamán Zevallos Ingrid
AÑO:
3º Año

CASO CLÍNICO APLICANDO ELPROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTRODUCCIÓN
El proceso para la asistencia de enfermería es una recopilación de datos, una formulación de decisiones que incluye a la valoración sistemática de los problemas del paciente, estableciendo diagnósticos de enfermería, desarrollando un plan de asistencia, ejecutando acciones y evaluando la eficacia de las mismas en la resolución de los problemasvalorados, utilizando el método científico. Consta de 5 pasos y cada uno de ellos con una herramienta útil que será el instrumento que nos haga posible pasar del PAE TEÓRICO a un sistema de trabajo realista, estos son: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
I.VALORACIÓN

NOMBRE: E. T. S.

CENTRO DE ATENCIÓN: HOSPITAL HIPÓLITO UNANUE

SERVICIO: CIRUGÍA DETÓRAX - CARDIOVASCULAR

Nº DE CAMA: 32

1.- DATOS GENERALES
a. Datos de Filiación

Nombre y Apellidos: E. T. S.
Edad: 76 años
Sexo: Masculino
Peso: 84 kg
Talla: 1.72 cm
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: Jubilado
Lugar de nacimiento: Lima
Fecha de nacimiento: 15/06/1935
Procedencia: Lima
Religión: CatólicaNúmero de hijos: 3
Dirección: Jr. Los Elevaros 315 Urb. San Silvestre - SJL

b. Datos de Hospitalización

Fecha de ingreso: 30/04/13 - Hora: 12.00 am
Fecha de salida: 09/05/13 - Hora: 12.30 pm

c. Antecedentes Personales

c.1. Antecedentes fisiológicos

- Actividades psicomotrices normales
- Crecimiento y desarrollo normal
- Ningún riesgo nutricional

c.2.Antecedentes patológicos

- Hipertensión Arterial
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Infarto Cardíaco - Niega TBC - Niega Hepatitis - Niega Enfermedades de Transmisión Sexual

d.Antecedentes Familiares

HTA: Sí (papá)
Diabetes Mellitus: Si (papá)
Varices: Si (mamá)
TBC: No
Asma: No

e. Antecedentes Farmacológicos

El paciente refiere que solo ha consumido antibióticos y analgésicos para algunas enfermedades comunes como resfríos, dolores musculares, dolores de cabeza, etc.

f. Hábitos NocivosAlcohol: No Tabaco: No Drogas: No

g. Situación Problemática

Paciente adulto mayor de 76 años ingresó en camilla derivado de emergencia trauma shok se encuentra en reposo, despierto, ansioso, LOTEP, Glasgow 15, AREG, ventilando con apoyo de oxígeno por cánula binasal FiO2 32%, Sat 94% con sibilantes, ortopnea, piel seca y mucosas húmedas, tos productiva escasa másronquido de pecho, vía periférica en MSD recibiendo ClNa al 9% + K 1amp a 50cc/h por bomba de infusión, abdomen blando no doloroso a la palpación, moviliza extremidades superiores e inferiores, no edemas, micción espontánea y evacuación favorable.

Se hospitaliza con los diagnósticos médicos: ICC agudamente descompensada, Cardiopatía isquémica, Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada, HTA controlada +Cardiopatía hipertensiva e Hipertrofia Concéntrica severa de ventrículo izquierdo.
Sus signos vitales son:







h. Exámenes Realizados


Hemograma
Ecocardiografía
Electrocardiograma
Radiografía Toráxica
Perfil Glucosa – Urea – Creatina
Perfil lipídico

i. Tratamiento

Actualmente está recibiendo en el servicio dieta para diabético hiposódica y los siguientes...