estudiante
Páginas: 21 (5220 palabras)
Publicado: 22 de septiembre de 2013
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre del Paciente: Fernández Catalina. Edad: 56 años.
Sexo: Femenino. Estado Civil: Viuda.
Domicilio: Partido de Lanus. Nacionalidad: Argentina.
Ocupación: Empleada Domestica. Grupo familiar: 1 hija.
Escolaridad: Primaria.
DATOS DE INGRESO
Servicio: Clínica Médica Mujer Cama: 115.
Fecha de ingreso: 18 deSeptiembre de 2010 Obra Social: No posee.
Diagnostico Medico: Eritema pie derecho asociado a una ampolla del 5° dedo del mismo pie.
Otros problemas de Salud: HTA, Cirugía de Apéndice durante la internación.
Antecedentes de Enfermedad: Sarampión, Varicela, Paperas, Tos convulsa.
EXAMEN FISICO
El día 02 de noviembre se realiza examen clínico de enfermería.
Cabeza: cabellolimpio, canoso, sin lesiones.
Oídos: limpios, sin lesiones, secreciones ni dispositivos.
Ojos: tamaño normal. Igualdad: Isocoricas. Reacción a la luz: rápida, normal.
Nariz: simétrica, sin secreciones ni lesiones, bello normal.
Boca: Labios resecos. Legua rosada. Falta de piezas dentarias, sin prótesis y sin problemas de masticación.
Cuello: simétrico, sin lesiones, ni limitación demovimientos y limpio.
Mamas: Tamaño: normal acorde a su edad, sin cicatrices, ni lesiones.
Tórax: Simétrico, elíptico. Distribución de vello: escaso.
Estado de piel: Turgente e hidratada, no presenta lesiones, color normal.
Examen de Pulmones: Sin presencia de masas, temperatura normal. Expansión torácica: Normal Ruidos: Normales.
Corazón: Se ausculantan ruidos normales,R1 y R2.
Abdomen: Blando, depresible, sin estrías. Presenta herida quirúrgica en región mesogástrica. Ruidos Hidroaéreos: Positivos.
Genitales: no presenta secreciones, lesiones, vellosidad normal.
Recto y Ano: No presenta lesiones, piel integra.
ESTUDIOS REALIZADOS
ECODOPPLER ARTERIAL.
INTERCONSULTA CON TRAUMATOLOGIA.
FONDO DE OJO.
ECOCARDIOGRAMA.
HEMOGLOBINAGLUCOSILADA.
INTERCONSULTA CON SERVICIO DE DBT.
INDICACIONES MÉDICAS
Control de signos vitales por turno.
Cilostazol 100 mg. c/ 12 hs. V/O
Enalapril 5 mg. c/12 hs. V/O.
Heparina Sodica 5000 U.I. c/ 12 hs.
Tramadol 500 g. E/V C/ 12 hs.
Piperacilina tozabactam 4,5 g c/ 6 hs V/E.
Paracetamol 500 mg. c/ 12 hs V/O.
Acido fólico 10 mg. Día V/O.
Sulfato ferroso 200 mg día V/O.
Complejo Bun comprimido V/O.
Control de glucemia capilar, PD. PA. PC. Y 23 hs. Con correcciones s/ tabla: 150 – 199 = 2 UI. 200 – 249 = 4 UI.
250 – 299 = 6 UI. Mas de 300 = 8 UI.
Curación de pie con alcohol y sin cubrir.
DATOS DE OXIGENACION Y PERFUSION
Respiración: Eupneica. Frecuencia: 17 x’. Ritmo: Regular.
Profundidad: Normal. Carácter: Normal. Simetrica.
PulsoRadial: Normofigmico. Frecuencia: 72 x´. Ritmo: Regular
Igualdad: Normal Tensión: Normal Amplitud: Normal
Tensión Arterial: Normotensión 120/60 mmHg.
Temperatura Axilar: 35,9C°.
DATOS NUTRICIONALES
Peso: 58 Kg. Talla: 1,54 mt.
Dieta: Hiposódica y para DBT.
Autonomía para alimentarse: Total
DATOS DE ELIMINACION Y EQUILIBRIOHIDROHELECTROLITICO
Ingiere diariamente 1300 ml. de liquido, mas alimentación prescripta.
Deposiciones: heces normales Patrón evacuatorio: 2 veces por día.
Diuresis 1400 ml aprox. diariamente.
Orina: color ámbar. Patrón de evacuación de 4 a 5 veces al día.
DATOS DE VALORACION DE MOVIMIENTO Y POSTURA PIEL YMUCOSAS
La paciente se encuentra en posición semi fowler.
Movilidad total y deambula sin ayuda.
Piel turgente e hidratada. Color de piel trigueña.
No presenta: nódulos ni masas.
Presenta lesión quirúrgica de 15 cm. aprox. en región mesogástrica, por cirugía de apéndice llevada a cabo el 18 de Octubre. Al día de la fecha la misma se...
Apellido y Nombre del Paciente: Fernández Catalina. Edad: 56 años.
Sexo: Femenino. Estado Civil: Viuda.
Domicilio: Partido de Lanus. Nacionalidad: Argentina.
Ocupación: Empleada Domestica. Grupo familiar: 1 hija.
Escolaridad: Primaria.
DATOS DE INGRESO
Servicio: Clínica Médica Mujer Cama: 115.
Fecha de ingreso: 18 deSeptiembre de 2010 Obra Social: No posee.
Diagnostico Medico: Eritema pie derecho asociado a una ampolla del 5° dedo del mismo pie.
Otros problemas de Salud: HTA, Cirugía de Apéndice durante la internación.
Antecedentes de Enfermedad: Sarampión, Varicela, Paperas, Tos convulsa.
EXAMEN FISICO
El día 02 de noviembre se realiza examen clínico de enfermería.
Cabeza: cabellolimpio, canoso, sin lesiones.
Oídos: limpios, sin lesiones, secreciones ni dispositivos.
Ojos: tamaño normal. Igualdad: Isocoricas. Reacción a la luz: rápida, normal.
Nariz: simétrica, sin secreciones ni lesiones, bello normal.
Boca: Labios resecos. Legua rosada. Falta de piezas dentarias, sin prótesis y sin problemas de masticación.
Cuello: simétrico, sin lesiones, ni limitación demovimientos y limpio.
Mamas: Tamaño: normal acorde a su edad, sin cicatrices, ni lesiones.
Tórax: Simétrico, elíptico. Distribución de vello: escaso.
Estado de piel: Turgente e hidratada, no presenta lesiones, color normal.
Examen de Pulmones: Sin presencia de masas, temperatura normal. Expansión torácica: Normal Ruidos: Normales.
Corazón: Se ausculantan ruidos normales,R1 y R2.
Abdomen: Blando, depresible, sin estrías. Presenta herida quirúrgica en región mesogástrica. Ruidos Hidroaéreos: Positivos.
Genitales: no presenta secreciones, lesiones, vellosidad normal.
Recto y Ano: No presenta lesiones, piel integra.
ESTUDIOS REALIZADOS
ECODOPPLER ARTERIAL.
INTERCONSULTA CON TRAUMATOLOGIA.
FONDO DE OJO.
ECOCARDIOGRAMA.
HEMOGLOBINAGLUCOSILADA.
INTERCONSULTA CON SERVICIO DE DBT.
INDICACIONES MÉDICAS
Control de signos vitales por turno.
Cilostazol 100 mg. c/ 12 hs. V/O
Enalapril 5 mg. c/12 hs. V/O.
Heparina Sodica 5000 U.I. c/ 12 hs.
Tramadol 500 g. E/V C/ 12 hs.
Piperacilina tozabactam 4,5 g c/ 6 hs V/E.
Paracetamol 500 mg. c/ 12 hs V/O.
Acido fólico 10 mg. Día V/O.
Sulfato ferroso 200 mg día V/O.
Complejo Bun comprimido V/O.
Control de glucemia capilar, PD. PA. PC. Y 23 hs. Con correcciones s/ tabla: 150 – 199 = 2 UI. 200 – 249 = 4 UI.
250 – 299 = 6 UI. Mas de 300 = 8 UI.
Curación de pie con alcohol y sin cubrir.
DATOS DE OXIGENACION Y PERFUSION
Respiración: Eupneica. Frecuencia: 17 x’. Ritmo: Regular.
Profundidad: Normal. Carácter: Normal. Simetrica.
PulsoRadial: Normofigmico. Frecuencia: 72 x´. Ritmo: Regular
Igualdad: Normal Tensión: Normal Amplitud: Normal
Tensión Arterial: Normotensión 120/60 mmHg.
Temperatura Axilar: 35,9C°.
DATOS NUTRICIONALES
Peso: 58 Kg. Talla: 1,54 mt.
Dieta: Hiposódica y para DBT.
Autonomía para alimentarse: Total
DATOS DE ELIMINACION Y EQUILIBRIOHIDROHELECTROLITICO
Ingiere diariamente 1300 ml. de liquido, mas alimentación prescripta.
Deposiciones: heces normales Patrón evacuatorio: 2 veces por día.
Diuresis 1400 ml aprox. diariamente.
Orina: color ámbar. Patrón de evacuación de 4 a 5 veces al día.
DATOS DE VALORACION DE MOVIMIENTO Y POSTURA PIEL YMUCOSAS
La paciente se encuentra en posición semi fowler.
Movilidad total y deambula sin ayuda.
Piel turgente e hidratada. Color de piel trigueña.
No presenta: nódulos ni masas.
Presenta lesión quirúrgica de 15 cm. aprox. en región mesogástrica, por cirugía de apéndice llevada a cabo el 18 de Octubre. Al día de la fecha la misma se...
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