Estudiante



Encuesta sobre Presencia de malos hábitos de succión a padres y/o cuidadores de niños en edad preescolar.


I.- Datos del menor:

Nombre :_____________________________________________________

Edad : ____años ____meses

Género : F__ M__ (Marque con una X según corresponda)


II.- Datos de la persona que contestará la encuesta:

Nombre :_____________________________________________________

Parentesco con el menor : _____________________________________________________


III.- Datos del Jardín Infantil al cual asiste el menor:

Nombre :__________________________________________________________________

Comuna : __________________________________________________________________



IV.- Marque con una X la respuesta, según el hábito de succión que elmenor presente en la actualidad:

1. Tipo de Lactancia:

___ Materna (Pecho)

___ Artificial (Relleno)

___ Mixta (Pecho y relleno)


.





2. El menor, ¿toma mamadera? SíNo

Si su respuesta es sí, indique:

¿Desde qué edad?:

___Años _____Meses

¿Cómo accede a ella?

Proporcionado por padres/cuidador Accesolibre

¿Con qué frecuencia?

1 vez al día 2 veces al día 3 veces o más al día

¿En qué ocasión?

Al dormir Todo el día Al despertarOtra

Describa ocasión:_______________

¿Existen factores emocionales asociados a su uso?

Cuando está aburrido Cuando está molesto Cuando estáangustiado

Otro: ________________________



Si su respuesta es no, indique:

¿Alguna vez tuvo el hábito?

Sí No

¿Desde qué edad lotuvo?_______________

¿Hasta qué edad lo tuvo? _______________

¿Cómo dejó el hábito? Describa

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3. El...