Estudiante

FICHA
  MEDICA
Por
 cada
 participante,
 se
 deberá
 presentar
 esta
 FICHA
 MÉDICA,
 debidamente
 llenada,
 al
 momento
 del
 registro
 en
 el evento. El
 presente
 documento
 se
 realiza
 con
 el
 fin
 de
 tener
 antecedentes
 clínicos
 de
 importancia
 de
 su
 hija
 (o),
 es necesario que
 conteste
 todos
 los
 espacios.
 Esta
 información
 es
 confidencial
 y
 para
 uso
 exclusivo
 de
 Servicios
 Médicos. Agradecemos
 su valiosa
 colaboración.
 Es
 muy
 importante
 que
 en
 caso
 de
 que
 su
 hij@
 esté
 bajo tratamiento
 médico
 nos
 envíen
 las
 recetas
 y
 los medicamentos
 que
 esté
 tomando. DATOS
 GENERALES Apellido
 Paterno Fecha
 de
 Nacimiento DOMICILIO Calle TELEFONOS
 DE
 EMERGENCIA 1 Correo
 Electronico: SERVICIOS MEDICOS IMMS OTRO HISTORIA
 CLINICA Tipo
 de
 sangre: ¿Lo
 han
 operado
 en
 alguna
 ocasión? ¿Le
 han
 puesto
 sangre? Tiene
 algún
 problema
 de
 salud que
 lo
 limite? ¿Se
 le
 excluye
 de
 alguna
 actividad
 física? ¿Utiliza
 algún
 aparato
 ortopédico? ¿Padece
 alguna
 de
 estas
 enfermedades?Cardiacas Hipertensión Hemofilia Crisis
 convulsivas SI SI NO
Tratamiento

Apellido
 Materno Seccion

Nombre(es) Clave
 única
 de
 Membresia
 CUM

Numero

Colonia

Municipio o
 Delegación

2

Preguntar
 por

ISSTE PRIVADO

ISEMYN Cía.:

No.
 De
 Afiliación: No.
 De
 Pliza:

Rh SI SI SI SI SI SI Diabetes NO

Peso
Especifique

kg.Talla

mts.

NO
Especifique

NO
Especifique

NO
Especifique

NO
Especifique

NO ASMA Otra:
Especifique

Migraña

¿Es
 alérgico
 a
 algún
 medicamento,
 alimento...