estudiante

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
ANAMNESIS
NOMBRE: URBINA ABANTO, Juan Francisco
FECHA: 18/06/2012

TRANSFERIDO DE: consulta externa

DOMICILIO: caserio de San Agustin, distrito de Oxapampa,Provincia de Celedin, Departamento de
Cajamarca.
FECHA DE NACIMIENTO: 12/12/ 1983
EDAD: 28 años

OCUPACION: Ninguna

SEXO: masculino

INSTRUCCIÓN: Primaria completa

RAZA: Mestizo

ESTADOCIVIL: soltero
IDIOMA: castellano

VIVE CON: cónyuge
ACOMPAÑANTE: Pathy Contreras Serrano (asistenta social INPE Huaral)
ESTADO ACTUAL
MOTIVO DE HOSPITALIZACION:
Paciente procedente de Aucallama(Huaral) que ingresas el dia 18/06/2012 procedente de
consulta externa, bajo oficio N° 3080-11/ oficio 1521-12 INPE que indica su internamiento
temporal en este NOSOCOMIO.
EVALUACION PSICOLOGICA:Paciente despierto; colabora escasamente a la entrevista, regular aliño, escaso contacto visual,
posee un lenguaje parco con tendencia al mutismo, animo socegado, pensamiento oligofrénico,
presentaun déficit cognitivo, no tiene conciencia de su enfermedad.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA


No ha llevado tratamiento psiquiátrico alguno



Interno del penal de Aucallama (Huaral)IMPRESIÓN DIAGNOSTICA


Sindrome desorganización conductual



Síndrome psicótico

PLAN DE TRATAMIENTO
1. Psicofármacos
2. Evaluación por medicina interna
3. Evaluación por psicología
4.Evaluación por servicio social

EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
P.A.: 100/60

T.: 36,2 °C

F.C.: 76 x´

PIEL MUCOSAS: tibia, elástica, llenado capilar

F.R.: 20 x´

menor de 2 segundos,lesiones maculares

hipopigmentadas, en predominio de manos y tercio inferior de antebrazo.
CABEZA: Normocefalo, con vello facial presente
CUELLO: Forma cilíndrico, móvil, no presencia de adenopatías.TORAX: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos.
ABDOMEN: blando, depresible, ruidos hidro aereos presentes, no doloroso a la palpación...