Estudiante

Nombre:tttttttt.
Edad: 1 año, 4 meses
Fecha de Nacimiento: 7 de diciembre de 2012
Sexo: Femenino
Seguridad Social: Subsidiado
E.P.S.: __________________
Residencia y Procedencia: Cartagena bolivar
Dirección: Barrio Enequén
Fuente: Madre de la paciente y Historia Clínica HINFP
Lugar: Sala de neumopatía, cama 5.
Fecha de Ingreso: 18/ 05/ 2014

MOTIVO DE CONSULTA
“Tiene fiebre y estávomitando”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución (hasta 18/05/14) caracterizado por tos húmeda, rinorrea verde. El día 18/05/14 la madre de la niña decide consultar a la urgencia de HINFP debido a que el cuadro parece empeorar, con la aparición de picos febriles no cuantificados, que no ceden al acetaminofén y vómitos de contenido alimenticio en número de 4,además la madre refiere que notaba en la paciente una leve dificultad para respirar. Actualmente la niña lleva tres días de estancia hospitalaria y la madre comenta disminución de la intensidad de cada uno de los síntomas.

REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Síntomas generales: Buen estado general. Niega fiebre en las últimas 24 horas
• Sistema respiratorio: Refiere episodios de tos húmeda conexpectoración verde, leve dificultad respiratoria. Niega tirajes supraclaviculares, subcostales o intercostales, niega aleteo nasal.
• Sistema cardiovascular: Niega palpitaciones o episodios de cianosis.
• Sistema gastrointestinal: Niega diarrea o alteración en las deposiciones. Refiere un episodio de vómito matutino de contenido alimentico.
• Sistema genitourinario: Refiere color y olor de orinahabitual. Niega poliuria o polaquiuria, dolor o molestia durante la micción.
• Sistema musculo esquelético: Refiere ser normal.
• Sistema neurológico: Refiere que la niña está activa, atenta y receptiva. Niega pérdida de la conciencia.

ANTECEDENTES PERSONALES
La madre no refiere ningún tipo de complicación en el desarrollo del feto o el parto. Niega consumo de alcohol, tabaco o cualquier otrasustancia durante el embarazo. La paciente es producto de una gestación de 37 semanas y nació por parto natural con alojamiento conjunto inmediato.
• Patológicos: Episodio de sinusitis a la edad de tres meses, que resolvió satisfactoriamente con la administración de medicamentos y una correctavigilancia médica.
• Quirúrgicos: No refiere.
• Alérgicos: Niega cualquier antecedente dehipersensibilidad a alimentos, fármacos, animales u objetos
• Transfusionales: No refiere.
• Toxicológicos: Niega intoxicaciones accidentales en el hogar o cualquier otro hecho relacionado.
• Inmunológicos: Esquema de vacunación completa para la edad pero no trae carnet.
• Hospitalizaciones: A la edad de tres meses la niña estuvo internada en esta misma institución durante 3 días por un cuadro desinusitis.
• Socio-económicos: Vivienda de material, piso de plantilla, techo de eternit, 1 habitaciones, conviven 2 adultos y dos niños. Servicio de energía eléctrica, acueducto, alcantarillado. No cuentan con el servicio de gas natural, por lo que cocinan con leña. La vivienda queda cerca de un basurero por lo que se exponen a olores fuertes y a quema de basuras, constantemente.

ANTECEDENTESFAMILIARES:
• Abuela materna y paterna con DMII y con Hipertensión arterial. La madre niega antecedentes de asma o cualquier otra enfermedad de vías respiratorias, niega alergias y afirma que su marido tampoco tiene antecedentes de importancia.

EXAMEN FÍSICO
Aspecto general:
Niña aparentemente sana, activa, con leve dificultad para respirar.
Signos vitales PA 90/60mmhg FC 130 FR 44 T°35,9°C sao2 99% Peso 10 Talla 78 cm
Cabeza, cara y cuello: Normocéfalo, pupilas normo reactivas a la luz, mucosas húmedas, con aleteo nasal, no se palpan adenopatías, otoscopia sin alteraciones, faringe sin escurrimiento, presencia de secreción verde, no fétida en orificios nasales, con evidente congestión nasal.
CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, elástico, expansible, sin tirajes subcostales o...