Estudiante

Historia clínica.
* Nombres y apellidos: Villavicencio Carmen Leonor.
* Edad: 61 años.
* Fecha y lugar de nacimiento: 09/09/50 La Vela de Coro
* Procedencia por estado: Falcón
* Nacionalidad: Venezolana.
* Cedula de identidad: 4.642.934
* Dirección actual completa: calle 8, principal la comunidad.
* Profesión: Ama de casa.
* Teléfono: no posee
* Avisar encaso de emergencia: Solibeth Caseres
* Parentesco: hija
* Teléfono: 0426-3645746

Motivo de consulta:
Dolor en el pecho y dificultad para respirar.
Enfermedad actual:
Se trata de paciente femenino de 61 años de edad natural y procedente de la Vela de Coro, quien refiere inicio de enfermedad actual 3 semanas antes de su ingreso, caracterizado por disneas a pequeños, medianos ygrandes esfuerzos, concomitantemente dolor torácico opresivo que se irradia a miembro superior izquierdo y hemitorax izquierdo de fuerte intensidad, de 30 min de duración, concomitantemente frialdad y debilidad general, último episodio hace una semana, por persistir la disnea acude a este centro de salud para ser valorada.
Antecedentes personales:
Refiere: intervención quirúrgica hace 4 años porlipoma en región axilar, Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 10 años sin medicación actual, Hipertensión arterial, tratada con catapresan 0.25 mg y carvedial3.125 mg.
Niega: asma, adenitis, amigdalitis, artritis, bronquitis, catarros, mal de chagas, difteria, otitis, fracturas.
Antecedentes familiares:
Padre: fallecido, no especifica causa.
Madre: fallecida no específica causa.
2hijos vivos: 1 con hipotiroidismo y 1 aparentemente sano.
Hábitos psicobiologicos:
Refiere: sueños tranquilos y confortables de 8 horas.
Habitos cafeicos desde los 8 años, una taza al dia.
Niega: hábitos tabáquicos, etílicos, chimo, deportes y drogas.
Examen funcional:
Refiere: pérdida de peso de 10 kg desde hace un mes y medio.
Niega: sudores nocturnos, temblores.
Piel: Niega: cianosis,edemas, pigmentaciones.
Cabeza: Niega: alopecia, cefalea, sincopes.
Ojos: Niega: amaurosis, dolor, fotofobia, diplopía, lagrimeo, uso de anteojos.
Oídos: Niega: dolor, secreciones, sordera, tinitus, vértigo.
Nariz: Niega: catarros, epistaxis, secreciones nasales, sinusitis, obstrucción nasal.
Boca: Refiere: prótesis dentaria en arcada superio desde hace 10 años.
Niega: halitosis.
Garganta:Niega: disfagia, dolor, ronquera.
Respiratorio: Refiere: disnea a pequeños, medianos y grandes esfuerzos.
Niega: hemoptisis
Osteomuscular: Niega: artralgias, deformidades.
Cardiovascular: Niega: angustias, vértigo, palpitaciones.
Gastrointestinal: Refiere: hábitos evacuatorios 1 ves al día con periodo de estreñimiento, heces duras, sin moco, ni sangre.
Niega: pirosis, eructos,flatulencias, parásitos.
Genitourinario: Niega: enuresis, hematuria, incontinencia, secreciones, polaquiuria, nicturia.
Ginecológicos: Refiere: menarquía a los 14 años de edad, 2 gestas y un aborto, menopausia a los 50 años.
Nervioso y mental: Refiere: buen estado emocional, consciente.
Niega: convulsiones, parálisis, temblores, tics.
Examen físico:
Signos vitales:
* Temperatura: 37C
*Tensión arterial: 140/90mm Hg
* Frecuencia respiratoria: 18 rpm
* Pulso: 80 ppm
* Peso: 70kgrs.
Piel:
Piel morena, isocromica, hidratada, panículo adiposo abundante, elasticidad y turgencia conservadas, normotermica, uñas blancas nacaradas, higiénicas, sin lesiones, no dolorosas a la palpación, con llenado capilar menor a 2 seg.
Cabeza:
Normocefalo, simétrica sin lesiones, cabello dedistribución ginecoide, normoimplantado, si alopecia, cuero cabelludo blanco nacarado, móvil, sin lesiones.
Ojos:
Alineados, simetricos, conjuntiva humeda sin exudado, esclerotica blanca nacarada, Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.
Oídos:
Pabellones auriculares simétricos, normoimplantados, isocromicos con el área que los circunda, cartilaginosos en polo superior y blandos en polo...