Estudiante

HISTORIA CLINICA

Datos personales
Nombre: Jorge rodrigez
CC: 1044800680
Edad: 20 años
Raza: mestizo
GSRH: A positivo
Religión: católico
Estado civil: soltero
Ocupación: estudiante
Origen: Medellin
Residente: barranquilla
Procedente: Medellin
Dirección: calle 32 # 43-26 costa hermosa
Teléfono: 3138181700
SGSSS: barrios unidos
Confiabilidad: excelente
Fuente de información:directa


MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en la boca del estomago”


ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de dos días de evolución caracterizado por dolor en el epigastrio tipo quemante con una intensidad de 7/10 sin irradiación el cual empeora con la ingesta de alimento concominantemente nauseas y vómitos en numero de 4 generalmente en la mañana de contenido alimenticio, el pacienterefiere haberse auto-medicado con omeprazol notando mejoría por unas horas, por lo que decide ingresar al servicio de urgencias del hospital barranquilla.


ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICO
Enfermedades de la infancia:
Sarampión a la edad de 5 años
Varicela a los 11 años
Rubeola: no
Papera: no
Difteria: no
Amigdalitis: si



Otras enfermedades:
HTA: no
DIABETES: no
Malaria:no
Hepatitis: no

Traumatismo: no
Quirúrgico: no
Transfusiones: no

Psicosociales
Infancia: familia nuclear completa
Hábitos: toma los fines de semana.
Dieta: rica en grasa, carbohidratos
Vivienda: apartamento de 3 cuartos, habitan 4 personas, es de bloque y piso de cemento
Educación: estudiante de contaduría

Antecedentes familiares
Abuela materna: HTA
Papa: HTA


REVISIONPOR SISTEMAS

Síntomas generales: paciente refiere astenia, niega anorexia, niega fiebre, niega escalofrió.

CABEZA: refiere cefalea localizada en el hemicráneo derecho, de intensidad 3/10 la cual se torna intermitente en horas de la mañana.

OJOS: refiere buena agudeza visual, niega lagrimeo excesivo, dolor, congestión ocular, visión borrosa, fotofobia.

OIDOS: refiere excelente agudezaauditiva, niega dolor, secreciones, sensación de vértigo, tinnitus.

NARIZ: refiere descargas purulentas en episodios de gripe, niega rinitis y pérdida de olfato.

BOCA: refiere caries e inflación de encías en contadas ocasiones, niega dolores dentarios, ulceraciones en la lengua, xerostomía, pérdida del gusto y halitosis.

GARGANTA: niega disfagia, disfonía, ronquera.CARDIO-RESPIRATORIO: niega expectoraciones, sibilancias, dolor torácico, disnea, ortopnea, dolor retroesternal, conocimiento previo de soplos cardiacos, hipertensión arterial,.

GASTROINTESTINAL :refiere vomitos con contenido alimenticio, eructos frecuentes, estreñimiento de aparición reciente, dolor abdominal en epigastrio sin irradiación, flatos. Niega : anorexia, diarrea, hematemesis, melenas, proctorragia,ictericia.

GENITOURINARIO: niega dolor lumbar, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orinas turbias, tenesmo vesical.

VENEREAS: niega sida, sífilis, secreciones uretrales

ENDOCRINO: refiere que empezó su actividad sexual a los 15 años. Niega hipertiroidismo –hipotiroidismo.

EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR: niega dolor e inflamación articular, claudicación intermitente, tromboflebitis,rigidez muscular.


PIEL Y ANEXOS: niega presencia de petequias, prurito, alopecia, cambios en las uñas , cambio en la textura de la piel , sudoración excesiva.

EXAMEN FISICO:

Apariencia general: Edad aparente 18 años, mal estado nutricional se encuentra orientado en tiempo, lugar, espacio, agobiado por el dolor, es cooperativo con sus respuestas, buena vestimenta.

Signos vitalesPulso: 80 por minuto
Presión arterial: 110/70 mm Hg
Frecuencia respiratoria: 16 por minuto
Frecuencia cardiaca: 80 por minuto
Temperatura: 36.5 grados centígrado axilar en las horas de la mañana.


PIEL Y FANERAS

A la inspección no se observan lesiones ni primarias ni secundarias. Piel de textura suave, temperatura tibia (media) con buena implantación en cuero cabelludo, las uñas no...