estudiante

HISTORIA CLINICA GRUPO D
IDENTIFICACIÓN
Nombre: Henry Ananias Sanchez Flores
Fecha nacimiento: 31/07/78
Edad: 35 años
Género: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: casado
Escolaridad:profesional
Ocupación: banquero
Religión: Creyente
Lugar de Nacimiento: Bucaramanga, Santander
Lugar de Residencia: Bucaramanga, Santander
Lugar de Procedencia: Bucaramanga, Santander.
Fecha deingreso: 27/04/2014
Fecha de toma de datos: 27/04/2014
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena
Interrogadores: Paola rueda; melisa Salazar; juan david Suárez; andres romero
MOTIVO DE CONSULTA:Remitido de saludcoop para realización de una CEPRE.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizado por dolor en hipocondrio derecho, adicionalmente nauseas, no emesis,por lo cual consulta al servicio de urgencias en dos ocasiones, refiere haberse automedicado analgesia en casa. Hace 5 días refiere un dolor intenso en hipocondrio derecho, que se irradio a zonalumbar ipsilateral y epigastrio, asociado a coluria e ictericia por lo cual reconsulta; se le realiza ecografia hepatobiliar y en su hoja de remisión reporta colelitiasis mas colesistitis, no especificantamaño del coledoco. Se toman laboratorios de ingreso con resultados de hiperbilirrubinemia directa por lo cual lo remiten para la realización de la CEPRE. Actualmente niega fiebre, nauseas, vómitos, yel dolor esta controlado
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Urolitiasis

HOSPITALARIOS:
Niega
QUIRÚRGICOS:
Hernia inguinal izquierda
TRAUMÁTICOS:
Niega
FARMACOLÓGICOS:
Ranitidina 50mg IV cada 8horas
Metoclopramida 10mg IV cada 8 horas
Hiocsina + dipirona 2.5mg IV cada 8 horas
TOXICOLÓGICOS:
No refiere
TRANSFUSIONALES:
Negativo
ALERGICOS:
Negativo
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madrehipertensa y diabetes mellitus tipo 2
REVISION POR SISTEMAS
GENERAL:
Niega
PIEL Y FANERAS:
Niega
CUELLO:
Negativo
CARDIOPULMONAR:
Negativo
GASTROINTESTINAL:
Negativo
UROLÓGICO:...