Estudiante

HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL LUIS VERNAZA
SALA SANTA MARIA
CAMA #4


DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: Amanda Auxiliadora Alvarado Alvarez
Edad: 18 años.
Ocupación: Estudiante.
Residencia y Procedencia: Guayaquil.
Vida Sexual: Negativa
Fecha de Ingreso: Octubre 16 de 2012

Motivo de Ingreso
Edema facial o facie redonda pletórica (la verdad no estamos seguros dl motivo!)
Aumento de pesoAcne
Evolución de la Enfermedad
Paciente refiere que su cuadro clínico comezo aproximadamente 6 meses con aumento de peso de evolución progresiva, refiere que 3 meses anteriores a su ingreso presenta edema de miembros inferiores de carácter vespertino aunado a este presenta un aumento en la pilificacion de miembros superiores, inferiores; cara y abdomen acompañado de alopecia y acné en cara,tórax, abdomen y región cervico dorso lumbar.
Refiere que dos semanas antes de su ingreso presenta edema facial de evolución progresiva en forma de cara de luna llena.
Emuntorios:
* Orina: Normal
* Heces: Normales
Perdida de peso: No
Fiebre: No
Antecedentes Patológicos Familiares
* Papá: HTA
* Mamá: Falleció (No)
Antecedentes Patológicos Personales
No refiere
AntecedentesQuirurgicos
No refiere
Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarquia:
Menacmia: 28
FUM: Amenorrea hace tres meses
Embarazos: No

Hábitos
* Alcohol: +
* Tabaco: No
* Café: No
* Té: No
* Drogas: No.
* Medicación: No
* Alergia: No.
* Alimentación: Normocalorica Normoproteica

EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL
Estamos ante un paciente de sexo femenino quedescansa en posición decúbito dorsal activo electivo, con facie abotargada, no representa la edad que dice tener, biotipo morfológico picnico, aparenta tener sus facultades mentales en buen estado, orientada en tiempo y espacio y que si coopera con el interrogatorio.
Lo que más llama la atención es su facie abotargarda, con aumento de la pilificación acompañado de estrías rojo vinosas en el abdomen,paralelo a la región axilar, región poplítea, región dorso cervical aunado a signos característicos de obesidad central.

INSPECCIÓN REGIONAL
* Cabeza: cráneo normocefálico
* Cara: con facie cushingoide, acompañado de rubicundez de las mejillas.
* Boca: Nada que llame la atención
* Cuello: aumentado en su diametro.
* Tórax: Nada que llame la atención
* Abdomen: Globulosos,presencia de vívices rojos vinosas
* Extremidades superiores e inferiores: Nada que llame la atención, a mas de las vívices

SIGNOS VITALES
Al ingreso
* FRECUENCIA CARDIACA:
* PRESIÓN ARTERIAL:
* FRECUENCIA RESPIRATORIA:
* TEMPERATURA:

Al momento de la historia clínica
PULSO
* Frecuencia: 80 lpm
* Ritmo: rítmica
* Intensidad: conservado
*Amplitud: conservado
* Tensión: conservado

PRESIÓN ARTERIAL: 150/90 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: x min
TEMPERATURA: 37 ºC
REFLEJO PUPILAR: pupilas isocóricas reactivas a la luz y acomodación
APARATO AFECTO:
Sistema Endocrino
EXAMEN FUNCIONAL DEL APARATO AFECTO

Examen Físico Funcional

Obesidad central
Cara de luna llena
Hirsutismo
Presion arterial elevadaAlopecia
Vívices
Sensibilidad al calor
Amenorrea
Acne


PALPACION DE ABDOMEN

Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con aumento en la resistencia a nivel de hipocondrio derecho y epigastrio.


PERCUSION DE ABDOMEN

Normal

AUSCULTACION

Cs Ps : Murmullo vesicular conservado
Rs Cs : Ritmicos, no soplos ni ruidos agregadosAbdomen: Ruidos hidroaereos presentes













Dx Sx: Sindrome de Cushing







SINDROME DE CUSHING

Diagnostico diferencial:

Pimaria:
* Independiente de ACTH: activación suprarrenal autónoma 20%
* Adenoma suprarrenal
* Carcinoma suprarrenal
* Enfermedad suprarrenal primaria nodular pigmentada
*...