Estudiante

SOLICITUD DE FINANCIACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE DESEMBOLSO
SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A.

*Entiéndase por SURAMERICANA, SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A Y/O SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A
Valor Solicitado Total Ciudad Fecha Diligenciamiento Formato AAAA MM DD Plazo Meses Solicitud Número

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INFORMACIÓN DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
Tipo de Identificación del Tomador C.C. C.D C.E. PA.IFE NIT. Número de Identificación NIT. Teléfono (Sin indicativo) Celular Dirección Tipo de Correo Personal Nombres y Apellidos del Representante Legal (Primero Nombres, luego Apellidos) Laboral Razón Social y/o Nombres y Apellidos del Firmante (Primero Nombres, luego Apellidos) Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos del Firmante (Primero Nombres, luego Apellidos)INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE DEL CRÉDITO (TOMADOR Y/O ASEGURADO)
Tipo de Identificación del Tomador o Asegurado C.C. Ciudad Tipo de Dirección C.D C.E. PA. IFE

Departamento

Trabajo/ Oficina Principal Correo Electrónico Otra/ Sucursal Tipo de Identificación del Representante legal Número de Identificación Residencia/ Representante Legal C.C. C.D C.E. Código PA. Número de Identificación

INFORMACIÓNDEL ASESOR
Oficina de Radicación Nombres y Apellidos del Asesor (Primero Nombres, luego Apellidos) Celular

Ramo

Póliza No.

Riesgo No.

Póliza Colectiva

Placa

Valor Póliza

Valor Abono Inicial

Valor Descuento

Plazo

Valor a Financiar

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Nota: Si al momento de tramitar la presente solicitud de financiación, no se diligencian claramente los valores, plazo y/o póliza(s)que requiero sea(n) financiada(s), autorizo a SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A para que efectúe dicha operación a favor de la(s) póliza(s) que a la fecha de firma de este documento tenga vigente(s) con SURAMERICANA, la(s) cual(es) sea(n) susceptible(s) de ser financiada(s), y para que el plazo y valor, sea el que definan de acuerdo a las políticas aplicables para realizar la mencionadaoperación de crédito.

Total $

CERTIFICACIONES – AUTORIZACIONES – DECLARACIONES
Yo________________________________________________________________________________________ identificado(a) con el documento de identidad No.__________________________________de____________________________ con domicilio en la ciudad de ______________________________________obrando en nombre propio, o en representación de__________________________________________________________________declaro que la información contenida en esta solicitud es real y puede ser verificada por cualquier medio. Así mismo, autorizo expresamente con carácter irrevocable a la Compañía SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A., para que con fines estadísticos, de control y de información comercial, lleve a cabo cualquiera de las siguientesacciones: 1. Consulte, procese, solicite, reporte y divulgue a cualquier entidad que maneje o administre bases de datos, mi información personal, comercial y financiera, así como la información referente a mi comportamiento comercial y crediticio. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos. 2. En calidad de tomador y/oasegurado de la (s) poliza (s) que financie con SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A., emito por una sola vez con carácter irrevocable y de conformidad con lo establecido en el articulo 1279 del Código de Comercio, autorización a SURAMERICANA con quien se contrate el (los) seguro (s) para: Que se gire a favor de SERVICIOS GENERALES SURAMERICANA S.A., con el fin de ser aplicado al (los) crédito (s)a mi cargo otorgado (s) por dicha Compañía: a. El valor correspondiente a la prima no devengada e impuestos no causados, en los eventos de rescisión, cancelación y/o terminación por cualquier motivo del (los) contrato (s) de seguro (s). b. El saldo que resulte a mi favor, en el evento de disminuirse el riesgo o reducirse el (los) valor (es) asegurado (s). c. El valor equivalente al monto...