Estudiante

Ficha de Identificación
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Ocupación:
Religión:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Dirección:
Vive con:
Fuente:
Escolaridad:
Fecha yHora:
Confiabilidad:
Fecha de Ingreso:
Ingresos Previos:

Antecedentes Perinatales “Pedia”
Gestas:
Partos:
Cesáreas:
Abortos:
Edad en el embarazo:
# de embarazo
Hijos vivos:
ControlPrenatal:
Ac. Fólico:
Hierro:
Sangrados:
Enfermedades:
Nutrición:
Medicamentos:
Toxemia:
Radiografías:
Caídas:
Accidentes:
Tabaquismo:
Etilismo:
Drogas:
Consanguinidad:
Estrés oviolencia:
Peso
Talla
CC
APGAR
Edad Gestacional
Clasificación
Tipo de Parto
Nutrición
Ablactación
Esquema de vacunación

Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo
DietaAlcoholismo
Inmunizaciones
Drogadicción
Recreación
Ejercicio
Experiencias importantes
Observaciones:

Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de Infancia
Sarampión
PoliomielitisRubeola
Meningitis
Varicela
Tos ferina
Paperas
Difteria
Fiebre Reumática
V tetánica
Médicos
DM
Alergias
HTA
Hepatitis
TB
Sincope
Neumonía
Lipotimia
Transfusiones
AVC
Quirúrgicos yTraumáticas
Operaciones Previas (Hospital, Fecha y Complicaciones)
Traumas (lugar de atención, Fecha, complicaciones, secuelas)





Ginecológicos
G:
P:
A:
C:
Menarca

CaracterísticasMenstruales

Relaciones Sexuales

Anticonceptivos

Menopausia

Dismenorrea
Oligomenorrea:
Polimenorrea:
Hipomenorrea:
Hipermenorrea:
Medicación del Paciente:
Observaciones:

AntecedentesHeredo-Familiares
Causa y edad de muerte de los Familiares inmediatos
Enfermedades
DM
HTA
Cardiopatías
AVC
Dislipidemia
Enf. Renales
TB
Cáncer
Anemia
Asma
Alergias
Cefaleas
EpilepsiaTrastornos Mentales
Artritis
Gota
Alcoholismo
Drogadicción
Observaciones:



Antecedentes Psicosociales
Situación Personal



Condiciones del Hogar



Ocupación y remuneración...