Estudiante

DATOS GENERAL

Nombre:
J. P. N.

Edad:
22
años.

Sexo:
Masculino

Grado de instrucción:
S
uperior Técnico (Instituto
S
ensico)

F
echa de ingreso:
08 de mayo del
2
011

Lugar de admisión:
Emergencia.

F
echa de Nacimiento:
22
de diciembre de 1988.

Domicilio:
La esperanza, parte alta. Manuel Cedeño 869.

F
uente de Información:
Paciente e Historiaclínica.

M
otivo de Consulta:
D
olor tipo cólico en fosa iliaca derecha de fuerteintensidad.

Recuentro cronológico:
El día viernes 6 presentó cólicos y fue a lafarmacia donde le dieron un analgésico y le calmó; el día sábado presentabadolor y cólicos insoportables y por la noche fiebre, el mismo día domingopresentaba fiebre y dolor intenso en FI
D
, su mamá le da analgésicoscomo:paracetamol y no le calma y decide acudir al HR
D
T.

Estado actual:
Paciente adulto joven de contextura delgado, despierto,activo, comunicativo, refiere que ingreso por emergencia por que presentabadolor tipo cólicos muy fuertes, con vía periférica permeable en miembrosuperior izquierdo pasando NaCl 9%º a 30 gts x
d
, piel y mucosashidratadas, buen pasaje del murmullo vesicular en amboscampospulmonares, abdomen distendido, blando, deprecible.
I.
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES
FU
NCIONALES DE SAL
U
D1.1
PATRON DE PERCEPCION ±
M
ANEJO DE SAL
U
D
Paciente adulto joven refiere que ingreso por emergencia por que presentabadolor y cólicos en fosa iliaca derecha que eran muy fuertes, primeraintervención quirúrgica no tiene alergia a ningún tipo de fármaco ni aalimentos, no consumealcohol, ni tabaco ni drogas
.
Buen estado de higiene.

1.2
PATRON ROL ± RELACIONES
A
dulto joven refiere que vive con:NOMBRE Y
A
PELLI
D
O
S
E
DAD
OCUP
A
CIÓN P
A
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D
I
A
NTE HEM
A
N
A
MENOR
Tienen una buena relación familiar, familia funcional, dependeneconómicamente de él.
1.3
PATRON N
U
TRICIONAL±
M
ETABÒLICO
A
dulto joven post operado inmediato en NPO. Refiere que anteriormente sualimentación era de desayuno: avena,
2
panes con mantequilla; almuerzo,arroz con menestra serranita, pollo sancochado, caldo de habas,jugo surtido;en la cena lo que queda del almuerzo. Ingesta diaria de líquidos 4 vasos deagua. No ha perdido peso ni ha ganado, apetito conservado, no sientemolestias para ingerir los alimentos, no tiene dificultad para deglutir losalimentos; presenta piel y mucosas hidratadas; dentadura completa, Peso ±70 kg., talla 1.74 cm, IMC:
2
3.14
1.4
PATRON DE ELI
M
INACIÓN
Micción espontánea de
2veces en
2
00 cc, refiere que normalmente susdeposiciones son duras 3 vez al día, sus hábitos vesicales son de 4 veces aldía de ±400 cc.
1.5
PATRON ACTIVIDAD±EJERCICIOEjercicio:
capacidad de autocuidado: es una persona independiente para ir albaño, bañarse, tomar sus alimentos y vestirse, no tiene ningún aparato deayuda, no tiene dificultad para movilizar sus miembros superiores niinferiores,fuerza muscular conservada.
Actividad respiratoria:
respiración de
22
X ', no se cansa con facilidad,buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no tieneoxigenoterapia.
Actividad circulatoria:
su pulso 78 X ', su riego periférico es normal entodos sus miembros, catéter venoso periférico con NaCl 9%º a 30 gts x

1.6
PATRON DESCANSO-S
U
EÑO
Manifiesta que sus horas desueño por las noche de 11 pm a 6 am; descansasolo en su cama; no necesita compañía para dormir, no necesita técnicas derelajación, no necesita ningún tipo de medicamento para conciliar el sueño.
1.7
PATRON COGNITIVO ±PERCEPTIVO
Paciente se encuentra despierto, LOTEP, memoria de fijación y retención,recordar; no presenta problemas en la audición, gusto, olfato y tacto, no usocorrectores; no...