Estudiante

TUMORES DEL MEDIASTINO
1.- Timoma
El timoma es la neoplasia más frecuente del compartimento anterosuperior. Alcanza su incidencia máxima entre la tercera y la quinta década, pero puede aparecer en cualquier momento de la vida adulta. El timoma es muy poco frecuente en las dos primeras décadas de vida. En una radiografía puede visualizarse como una masa pequeña y bien delimitada o como unamasa voluminosa y lobulada que confluye con las estructuras mediastínicas adyacentes (fig. 58-26).
Los síntomas en el momento de su presentación guardarían relación con los efectos locales de masa, que causarían dolor torácico, disnea, hemoptisis y tos, y con el síndrome de la vena cava superior o con síndromes sistémicos causados por mecanismos inmunológicos. El más frecuente es la miasteniagrave; otros síndromes posibles son la aplasia eritrocítica pura, la aplasia leucocítica pura, la anemia aplásica, el síndrome de Cushing, la hipogammaglobulinemia, la hipergamma-globulinemia, la dermatomiositis, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica progresiva, la hipercoagulabilidad con trombosis, la artritis reumatoide, el megaesófago y la miocarditis granulomatosa.
A menudo,en la miastenia grave y los timomas pequeños se opta por el tratamiento quirúrgico precoz. Cuando se realiza una timectomía en las fases iniciales de la miastenia grave se obtiene un porcentaje superior de timomas benignos.
La diferenciación entre timomas benignos y malignos se basa en la presencia de invasión macroscópica de las estructuras adyacentes, metástasis o signos microscópicos deinvasión capsular. Los tumores de menos de 3 cm suelen ser benignos; no obstante, la determinación de la malignidad (invasión) puede plantear problemas en pacientes con tumores de 3-5 cm. En los tumores de más de 5cm puede exi.stir un proceso maligno.
Siempre que sea posible, el tratamiento del timoma consiste en su escisión, sin eliminar ni dañar ninguna estructura vital. Incluso cuando los timomasestán bien encapsulados, se practica una timectomía extendida y se suprime todo el tejido areolar adiposo mediastínico accesible, con el objeto de eliminar todo el tejido tímico ectópico y reducir el riesgo de recidiva tumoral. Es muy importante proteger y conservar los nervios frénicos como parte integral de la timectomía.
El tratamiento perioperatorio de los pacientes con miastenia grave tieneuna importancia capital para prevenir posibles complicaciones. Hay que interrumpir la administración de inhibidores de la anticolinesterasa para reducir el volumen de las secreciones pulmonares y prevenir una debilidad colinérgica inadvertida. Como medida rutinaria, se realiza una plasmaféresis en las 72 h inmediatamente posteriores a la timectomía. En la mayoría de los pacientes, laplasmaféresis permite controlar la debilidad generalizada.
La supervivencia depende del estadio tumoral. Los tumores en estadio I están bien encapsulados y no se observan signos de invasión capsular macroscópica o microscópica; los tumores en estadio II muestran crecimiento perivascular hacia la grasa adyacente o la pleura mediastínica, o invasión microscópica de la cápsula del timo; los tumores en estadioIII invaden los órganos adyacentes; los tumores en estadio IVa se caracterizan por las metástasis intratorácicas; y los tumores en estadio IVb se caracterizan por las metástasis extratorácicas (infrecuentes). Se requiere su resección completa (RO); en el caso de los pacientes con timoma en estadio I la resección suele ser suficiente, sin necesidad de tratamiento coadyuvante. En los estadios II yIII es habitual prescribir radioterapia adyuvante. El tratamiento de los tumores de más de 5cm, los tumores localmente invasivos, los tumores irresecables y los tumores metastásicos se basa en protocolos que incluyen quimioterapia seguida de exploración quirúrgica, con el objetivo de conseguir la resección completa, y radioterapia postoperatoria (adyuvante). Los protocolos a base de cisplatino...