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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Bajo el concepto de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se agrupan aquellas infecciones del parénquima pulmonar desarrolladas en el seno de la población general, con la intención de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales, expuestos a una flora microbiana distinta. La aparentesimplicidad de esta definición se ve complicada en lapráctica por ciertos convencionalismos:
– No se aplica a pacientes que si bien provienen del ambiente extrahospitalario, presentan ciertas patologías causantes de inmunodepresión severa que los hace particularmente vulnerables a patógenos que muy raramente afectan al individuo relativamente normal. En esta situación el ámbito de adquisición de la infección se considera irrelevante, existiendoacuerdo general en su catalogación como neumonía del inmunodeprimido, con un manejo totalmente diferenciado.
– No existe acuerdo unánime sobre cómo debe considerarse a la neumonía que afecta al anciano residente en instituciones cerradas (asilos). Al menos en aquellos casos en los que el paciente es más dependiente, el patrón etiológico de la neumonía tiende a parecerse al de la neumoníanosocomial, por lo que sería aconsejable su catalogación en este grupo.
– La neumonía comunitaria que se manifiesta durante los primeros 10 días después del alta hospitalaria se considera como neumonía nosocomial.
– La neumonía extrahospitalaria del paciente infectado por el VIH, sea ello conocido o no, pero con inmunidad aparentemente conservada, tiene un patrón etiológico no muy distinto de la poblacióngeneral, por lo que puede considerarse dentro del ámbito de la NAC. Distinto es el caso de la neumonía que afecta al paciente con el sida, ya establecido, que debe ser considerado como una variedad de la neumonía del inmunodeprimido.
– Algunas infecciones pulmonares adquiridas en la comunidad, como la tuberculosis, clásicamente nunca han sido consideradas como NAC aunque en ocasionessupresentación clínica sea indiferenciable. Esto también ha ocurrido con otros ti-pos de infección pulmonar como la neumonía aspirativa (anaeróbica), aunque hoydía se la tiende a considerar como una forma peculiar de NAC.
El manejo diagnóstico y terapéutico de la NAC ha sido objeto de particular atención por parte de diversas sociedades y autores de prestigio. Dan prueba de ellola gran cantidad deoriginales aparecidos en los últimos años sobre diferentes aspectos de dicha infección, en particular sobre su etiología y tratamiento. Así mismo, diversas sociedades han elaborado protocolos, recomendaciones o normativas1-3, en ocasiones no totalmente coincidentes en algunos aspectos, o con enfoques diferentes. En parte ello traduce la existencia de situaciones distintas: variaciones en la incidencia deciertos patógenos o de la prevalencia de resistencias bacterianas, pero también de diferentes perspectivas sobre un mismo tema cuando éste es analizado por médicos de distintas especialidades (generalistas, neumólogos o infectólogos) o en países con modelos sanitarios diferentes. Estas circunstancias hacen patente la necesidad de un proceso de revisión periódica adaptado a un ámbito geográficoconcreto.
La presente normativa se ha planteado como un intento de consenso entre diversos neumólogos interesados en el tema, sobre los puntos básicos del manejo diagnóstico y terapéutico de la NAC, teniendo en cuenta la realidad de nuestro país. De ningún modo se ha pretendido establecer ortodoxia alguna, sino simplemente transmitir al clínico algunas estrategias razonadas ante problemas concretosque le sean de utilidad al afrontar cada caso de manera individualizada.
Evaluación inicial de la neumonía adquirida en la comunidad
Confirmación del diagnóstico
El diagnóstico de la NAC debe basarse en la existencia de una clínica compatible acompañando a determinados hallazgos radiológicos. Esto implica necesariamente la práctica de una radiografía de tórax para poder realizar un diagnóstico...