estudiante

 HISTORIA CLINICA
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
MEDICINA INTERNA

NOMBRE: MARINA DIAZ
EDAD: 79 AÑOS
SEXO: FEMENINO
ESCOLARIDAD: PRIMARIA
OCUPACION: AMA DE CASA
ORIGEN: BUCARAMANGAVIVIENDA: BUCARAMANGA
RECIDE: BUCARAMANGA
ESTADO CIVIL: CASADA
RELIGION: CATOLICA
FECHA INGRESO: 16/01/2015
FECHA TOMA DE DATOS: 21/01/2015
CONFIABILIDAD:BUENA
ENTREVISTADOR: Juan Pablo DuqueMOTIVO DE CONSULTA
¨ toz escalofríos y fiebre¨
ENFERMEDAD ACTUALCuadro clínico de 20 días de evolución que inicia con malestar general, toz con expectoración mucopurulenta de color verde, dolor de tipo pleurítico de intensidad media, carácter punzante,factor desencadenante refiere toz, sin irradiación, fiebre cuantificada en 38,5, astenia, adinamia, escalofríos, cefalea global de intensidad media, que la lleva a consultar al servicio deurgencias en compañía de un familiar, se le suministra oxígeno por cánula nasal, y toma de exámenes de laboratorio e imagenologia, es subida a piso e inicia tratamiento con esquema antibiótico alérgica a lapenincilina, de ceftriaxona 2mg/día, claritromicina 500mg/día por dos semanas, actualmente tiene reportes de laboratorios que muestran neutrofilia, eosinofilia, e imagenologicos placa tórax conreporte de infiltración alveolar basal derecha, refiere sentir mejoría de los síntomas.


ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADA HACE 1 AÑO, TOMA LOSARTAN100Mg/dia
CA DE UTERO HACE 20 AÑOS
ALERGICA A LA PENINCILINA


TROPICALES
No refiere
QUIRIGICOS
FAQUECTOMIA BILATERAL, HACE 10 AÑOS
HISTERECTOMIA, 20 AÑOS

TOXICOLOGICO

COCINO CON HUMODE LEÑA DURANTE 40 AÑOS


FARMACOLOGICOS
ALERGICA A LA PENINCILINA

TRANSFUCIONALES
No refiere

FAMILIARES
Madre:
Fallece 78 Años, Diabetes
Padre:
Fallece 63, Epoc
Hermanos:...