Estudiante

HOJA DE VISITA GENERAL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
NOMBRE Y APELLIDO Gonzalo Trujillo | EDAD78 | SEXOM | E. CIVILCasado | FECHA DE INGRESO A MI26/08/12 | OCUPACIÓNMecánico | N DE HCL 45663 | N DÍAS HOSPITALIZADO 3 |
APP: Várices esofágicas hace 5 años, hace 2 años cuadro agudo de hemorragia, Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años en tratamiento con captopril APF: NorefiereAPQx: Operación de catarata hace más o menos 5 años, excerisis de dedo (falange distal) de pie derechoSITIO DE ATENCIÓN-DIAGNÓSTICO : Emergencia Gastritis aguda |
CUADRO CLINICO ENFERMEDAD ACTUAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Paciente que hace más o menos 7 días presenta dolor abdominal sin causa aparente de leve intensidad que aumenta progresivamente de intensidady se acompaña de disuria y dolor abdominal se toma agüitas pero el cuadro no mejora presentando además poliaquiuria, alza térmica y malestar general por lo que acude a esta casa de salud realizan exámenes y deciden su ingreso. |
EXAMENES REALIZADOS250812 GB 13.2, N 73.7 HB 18.8, HCTO 51.7, PLQ 213, TP 12.4 TTP 33.7 EMO LEU 25, CÉLULAS 3-6Xc, PIO010812 leu 2.1, hb 7.5, hcto 24.9 plaq 13 VDRL noreactiva Liq ascítico gb 16xmm3, gr 50xmm3, contaje diferencial 90% linf 10%seg, cocos gram positivos 3-5xc. Cultivo sin crecimiento | Cultivo sin crecimiento en 24h070812 pro tot 4.3gdl alb 1.6 gdl080812 gb 1.6, n 84.3%, hb 8.2, hcto 26.8 plaq 33gb 1.8, n 77.8%, hb 13.3, hcto 41.7 plaq ---130812 gb 1.5, n 81.8, hb 11.9, hcto 36.7 plaq 18 |
DIAGNÓSTICO FINAL Síndrome de Inmunodeficienciaadquirida(código B24), Síndrome de desgaste, candidiasis oral, úlceras de decúbito grado II |
TRATAMIENTO 1) Dieta hiperproteica hipercalórica licuada asistida forzán añadir 3 veces al día 2) CSV 3) Medidas anti escaras 4) Levantar a silla am y pm 5) Cambio de posición c2h 6) Tenofovir encitrabina 300/200 1 tab22h 7) Isoniazida 300mg vo en ayunas 8)Efavirenz 600mg vo 22h Clotrimoxazol 2 tab vodiario 9) complejo b 1 tab cd 11) florartil 1 cap c12h 10) curación de escaras QD 12) Fisioterapia motora |
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE En condiciones generales regulares asténico, hiporéxico, presenta deposiciones líquidas por varias ocasiones |


HOJA DE VISITA GENERAL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
NOMBRE Y APELLIDO Hernan Cepeda | EDAD38 | SEXOM | E. CIVILcasado | FECHA DE INGRESO AMI15082012 | OCUPACIÓNMecánica automotriz | N DE HCL 85718 | N DÍAS HOSPITALIZADO 1 |
APP Cefalea por inflamación del cerebeloAPF Padre diabético, madre hipertensaAPQx Menisco en rodilla izquierda hace 7 años, orquidopexia a los 8 añosSITIO DE ATENCIÓN-DIAGNÓSTICO Clínica particular-Emergencia – Infección de vías urinarias |
CUADRO CLINICO ENFERMEDAD ACTUAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO EN ELSERVICIO DE MEDICINA INTERNA Paciente que hace 72 h2h presenta alza térmica no cuantificada escalofrio por lo que se administra 2 tab de contrax cede momentáneamente, posteriormente a esto presenta hematuria por lo que acude a clínica particular donde realizan exámenes de orina , eco renal y vesical (normal), por falta de recursos económicos acude a esta casa de salud y es ingresado |
EXAMENESREALIZADOS140812 leu 26000 gr 4.9 hb 15, hcto 46, segmentados 83% linfocitos 15% monocitos 2%Morfología celular normocítica Ácido úrico 4.5 mg/dl, urea 22.9, cr 1.1, glucosa 100 mg/dlEco Renal y vesical normal | EMO lig. Turbio, sedimento moderado, proteínas 10mg/dl, nitritos positivo hb++, leu++, eri 15-20xc, leu 35-40xc, células epiteliales 2-4xc, bacterias+++, bacilos gram negativos mayor a100xcHPGDR gb 15.3, n 67.4%, hb 16.5g/dl, hcto 49.1% plaq 309, TP 14, Glucosa 97 mg/dl |
DIAGNÓSTICO FINAL Infección de vías urinarias |
TRATAMIENTO 1) Dieta general más líquidos 2) CSV y curva térmica 3) Cuidados de enfermería 4) Sol. Salina 0.9 % 1000cc iv a 30 gxmin 5) Ciprofloxacina 400mg iv c12h 6) Vit C 500mg iv qd 7)Paracetamol 1g si t mayor 38.5 8) Bajar temperatura por medios físicos |...