Estudiante
Páginas: 3 (502 palabras)
Publicado: 15 de enero de 2013
SEGURO COLECTIVO DE VIDA
DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
NOMBRE DEL CONTR ATANTE:
Dirección: Teléfono: Fax: E-mail:
1
2
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ASEGURADO
Primer Nombre Segundo NombrePrimer Apellido Segundo Apellido
3
Fecha de Nacimiento: DÍa: Estado Civil:
Mes: Sexo:
Año:
C.I. o Pasapor te Nº:
M (
)
F (
)
E- mail:
4
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
Calleprincipal: Sec tor Nº Dpto. Mz.o Blq. Nº: Urbanización Teléfono Intersección:
5
DIRECCIÓN OFICINA
Calle principal: Sec tor Nº Piso / oficina Nombre sec tor: Teléfono Nº: Intersección: Nombre Edificio: E-mai l
6
BENEFICIARIOS:
Nombre Edad Parentesco %
TUT OR : para el caso de menores de 18 años y siempre que sea legalmente designado
1
7 8 9
MONTO ASEGURADO:
US$
DÍa:Mes: Año: A las 12:01 horas
FFECHA DE INICIO DE VIGENCIA :
DECLAR ACIÓN DE ASEGURABILIDAD
a) ¿ Su fre o ha su frido tr astor nos cardiovasculares, tr astor nos renales, tensión art erial alta,derrame cerebr al, cáncer, tumor, diabetes, epilepsia, asma, trastornos inmunológicos o padecimientos relacionados con el SIDA, Usted como Titular de la póliza o alguno de los Dependientes incluídos ?Explique:
SI
(
)
NO
(
)
b)
¿ Tiene en la actualidad alguna enf ermedad o pérdida funcional o anatómica, o ha su frido un accidente que le impide desempeñar labores propias de suocupación, o sabe si será hospitalizado o int er venido quirúrgicament e, Usted o alguno de los Dependientes incluídos ? Explique:
SI
(
)
NO
(
)
Garantizo que las respuestas queanteceden son exactas y verdaderas. Acepto que estas declaraciones sean parte integrante del contrato de seguro. Acepto que, de conformidad con lo que establece el Art. 14 del D.S. 1147 (R.O. 123,7-XII-63), mi cobertura estará viciada de nulidad en el caso de que esta declaración haya sido rendida con reticencia o falsedad. De conformidad con lo que establece el Art. 78 del D.S. 1147 (R.O....
DECLARACION DE ASEGURABILIDAD
NOMBRE DEL CONTR ATANTE:
Dirección: Teléfono: Fax: E-mail:
1
2
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ASEGURADO
Primer Nombre Segundo NombrePrimer Apellido Segundo Apellido
3
Fecha de Nacimiento: DÍa: Estado Civil:
Mes: Sexo:
Año:
C.I. o Pasapor te Nº:
M (
)
F (
)
E- mail:
4
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
Calleprincipal: Sec tor Nº Dpto. Mz.o Blq. Nº: Urbanización Teléfono Intersección:
5
DIRECCIÓN OFICINA
Calle principal: Sec tor Nº Piso / oficina Nombre sec tor: Teléfono Nº: Intersección: Nombre Edificio: E-mai l
6
BENEFICIARIOS:
Nombre Edad Parentesco %
TUT OR : para el caso de menores de 18 años y siempre que sea legalmente designado
1
7 8 9
MONTO ASEGURADO:
US$
DÍa:Mes: Año: A las 12:01 horas
FFECHA DE INICIO DE VIGENCIA :
DECLAR ACIÓN DE ASEGURABILIDAD
a) ¿ Su fre o ha su frido tr astor nos cardiovasculares, tr astor nos renales, tensión art erial alta,derrame cerebr al, cáncer, tumor, diabetes, epilepsia, asma, trastornos inmunológicos o padecimientos relacionados con el SIDA, Usted como Titular de la póliza o alguno de los Dependientes incluídos ?Explique:
SI
(
)
NO
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b)
¿ Tiene en la actualidad alguna enf ermedad o pérdida funcional o anatómica, o ha su frido un accidente que le impide desempeñar labores propias de suocupación, o sabe si será hospitalizado o int er venido quirúrgicament e, Usted o alguno de los Dependientes incluídos ? Explique:
SI
(
)
NO
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)
Garantizo que las respuestas queanteceden son exactas y verdaderas. Acepto que estas declaraciones sean parte integrante del contrato de seguro. Acepto que, de conformidad con lo que establece el Art. 14 del D.S. 1147 (R.O. 123,7-XII-63), mi cobertura estará viciada de nulidad en el caso de que esta declaración haya sido rendida con reticencia o falsedad. De conformidad con lo que establece el Art. 78 del D.S. 1147 (R.O....
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