Estudiante

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I VALORACION




1. RECOLECCION DE DATOS:
DATOS DE FILIACION:

Nombre y Apellido: J.A.L.
Servicio : Hospitalización de cirugía.
Piso : 04
Número de cama : 456
H.C. : 1335731
Modo de ingreso : Emergencia
Fecha de ingreso : 15 de Julio del 2011



DATOS GENERALES:

Edad : 45 añosEstado civil : soltero.
Nacionalidad : Peruana
Sexo : masculino
Religión : Católica.
Natural : Ancash.
Procedente : Villa María del Triunfo
Dx médico : TEC Grave
Poli contuso















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2. EXAMEN FISICO:

Cabeza : Normocefalo, mesaticefalo, no tumoraciones, ni exostosis.
Cabello : Corto.Oídos : Permeables, pabellones auriculares bien implantados.
Ojos : Simétricos, móviles.
Nariz : Fosas nasales permeables, con sonda nasogástrica para alimentación
Boca : lengua no evaluable, orofaringe no evaluable.
Cuello : con traqueotomía permeable.
Piel : falta de elasticidad, diaforético.
Tórax :Simétrico móvil.
Pulmones : movimiento en ambos campos pulmonares.
Cardiovascular: Rítmicos.
Abdomen : Blando.
Genitourinario: Con presencia de sonda foley con bolsa colectora.
Rectal : No se realizo


3. EXAMEN NEUROLOGICO:

Conciencia : No responde al llamado.
Actitud : En decúbito dorsal pasivo, no colabora con el examen y el interrogatorio
Bipedestacióny Marcha: No realizable
Motilidad activa y fuerza muscular:
-Movimientos no activos.
Cuadriplejia con predominio en hemicuerpo derecho
Tono y motilidad pasiva: Hipotonía flácida izquierda leve.












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4. SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto con iniciales J.A.L. de 45 años deedad de sexo masculino entra por emergencia del Hospital Nacional María Auxiliadora traído por personal de policía y bombero con aliento alcohólico, con lesiones en cara hematoparpebral bilateral, lesión pabellón auricular, en mal estado, comatoso, con evolución posible, al ser poco colaborador con la entrevista policía refiere que la encontró en vía publica y no responde al llamado.
Actualmentese encuentra en Hospitalización de cirugía en la cama Nº 456 afásico, postrado en cama, en posición decúbito dorsal con Glasgow 8/15.
Al examen físico; no responde al estimulo doloroso, se encuentra deshidratado, adelgazado con piel pálida con poca elasticidad muscular, afebril, con sonda nasogástrica para alimentación, con tubo de traqueotomía para apoyo ventilatorio, con vía periféricapermeable, abdomen blando y depresible, con sonda foley con bolsa colectora permeable con orina colurica de 300cc y presentando pañal.

FUNCIONES VITALES

PA: 110/60 mmHg
Pulso: 76 x min.
FR: 22 x min.
Tº: 36.5ºc
SAT: 100 %


































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5. DIAGNOSTICO MEDICO
TEC Grave
Policontuso6. TRATAMIENTO MEDICO
SNG para alimentacion
Cl Na 9%1000 + K ( I )
Meropenen 1 gr Ev c/8 hrs
Vancomicina 1 gr Ev c/12 hrs
Ranitidina 300 mg x SNG c/24 hrs
Badofeno 10 mg x SNG c/24 hrs
Matamizol 1 gr PRN
Paracetamol 20 mg x SNG c/8 hrs
Propanolol 20 mg x SNG c/12 hrs
Enoxaparina 60 mg c/8 hrs
Haparina 5000 UI s/c c/12 hrs
CFV + BHE
Sonda fowley

1.7 FUNCIONES VITALES:PA: 110/60 mmHg
Pulso: 76 x min.
FR: 22 x min.
Tº: 36.5ºc
SAT: 100 %




1.8 CUIDADOS DE ENFERMERIA
Lavado de manos
Control de funciones vitales
Cambio de posición cada 2 horas
Aspiración de secreciones
Administración de medicamentos según indicación medica
Brindar comodidad y confort
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIO

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