Estudiante

HISTORIA CLINICA.

FECHA Y HORA DE ELABORACION: 24 de septiembre /2011, 10:00 am
NÚMERO DE LA HISTORIA: 27607361

1. DATOS DE IDENTIFICACION.
NOMBRES Y APELLIDOS: Carmen Duarte de Carrillo
EDAD: 70 Años.
NUMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CC: 27607361 de Cúcuta Norte de Santander.
DIRECCION: Calle 24 a 98-4 Barrio Patio antiguo, LosPatios Norte de Santander.
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: casada
SEGURIDAD SOCIAL: Famisalud / subsidiado. Comfanorte
LUGAR DE NACIMIENTO: Cúcuta, Norte de Santander.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Cúcuta, Norte de Santander.
LUGAR DE RESIDENCIA: Los Patios, Norte de Santander.
PROFESION-OCUPACION: Ama de casa.
GRADO DE ESCOLARIDAD APROBADO: Analfabeta
RELIGION/RAZA: Católica/ blanca
LATERALIDAD:Diestra.
REFERIDO POR: Los familiares.
GRADO DE CONFIABILIDAD: Regular.
INFORMANTE: Eufemia Carrillo.
RELACION PSICOSOCIAL: hija.

2. MOTIVO DE CONSULTA:
“Dolor entre pecho y espalda, no podía respirar”.

3. ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente femenino de 70 años, que ingresa al servicio de urgencias del H.U.E.M remitida de la clínica de Comfanorte con un cuadro clínico de evolución de más omenos 15 días, en los cuales tuvo dos episodios agudos similares al presente, caracterizado por un dolor compresivo en forma de banda a lo largo de toda la región torácica, irradiado a región lumbar, de carácter persistente, de gran intensidad y acompañado de dificultad respiratoria, que se agudiza en las noches y parestesias en miembros inferiores, con pérdida progresiva de sensibilidad yfunción motora, hasta llegar a la paraplejia y perdida de la función de los esfínteres anal y vesical.

4. ANTECENTES PERSONALES.
* NO PATOLOGICOS

- Tóxicos:

1. tabaquismo (Fumador? Actual, en el pasado?/Numero de cigarrillos día/Duración (años)/ Fecha de suspensión?

Si, fumadora hasta hace 7 años, fumaba desde los 8 años en promedio 20 cigarrillos diarios.

2. Alcoholismo (alcohólico?Actual, en el pasado?/ml de OH por semana/duración (años)/fecha de suspensión? Días consecutivos de embriaguez? Número de días o meses.)

Si, consumidora de cerveza desde la adolescencia, hasta llegar al estado de embriaguez, tomaba en promedio una canasta, lo dejo hace 24 años.

3. Drogas (actual, en el pasado?/ detallar cuales, cantidad y frecuencia/ duración años/ fecha en que la suspendió )No, ni actual ni en el pasado.

- Farmacológicos.

1. Medicación actual:

- Omeprazol 20 mg vía oral en ayunas.
-levotiroxina 100 mg oral
Losartan 50mg c/12h via via oral
Lovastatina 20mg
Carbonato de calcio 600mg dia via oral
Insulina nr4 120 subcutanea
Bisacolido/12h via oral
Cespnestar c/12h
Micronebulizaciones berodual
CLEXANE 40MGsub cutánea

. Otrostratamientos: captopril 50 mg vía oral y medicamentos para la diabetes leucemia sin especificar nombre de ellos, refiere no acordarse

RESUMEN DE HOSPITALIZACIONES

Hospitalizada por Gastroenteritis, a la edad de 25 años en el antiguo Hospital San Juan de Dios, Cúcuta.

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INMUNIZACIONES.

- Información general de las vacunas.
• BGC Antitubercolosa | |
• Antirotavirus | |
• Antipolio| |
• Neumococo | |
• Difteria, tosferina y tetanos (DPT) | |
• Triple viral (sarampión, rubeola, paperas. | |

• Haemophilus Influenza tipo B | |
• Fiebre Amarilla | |
• Anti hepatitis B | |
• Influenza | |
• refiere tener las vacunas pero no acordarse de ellas ) | + |

- Hipersensibilidad y alergia.

Niega se alérgica a algún medicamento.

Transfusiones:

Niegahaber recibido alguna trasfución.

TRAUMATISMOS:

Niega haber presentado algún traumatismo anteriormente

ANTECEDENTES GINECOSTETRICOS.
Gestaciones | si | Núm. | 11 |
Partos | si | Núm. | 11 |
Cesáreas | No | Núm. | 0 |
Abortos espontáneos | No | Núm. | - |
Abortos provocados. | No | Núm. | - |
Citología vaginal anormal | No | |
Embarazo ectópico | No | |
Problemas en...