Estudiante

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ORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: LOS VALORES
Y LOS HECHOS EN LAS DECISIONES CLÍNICAS
F. Valdés Cañedo
Servicio de Nefrología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña

La clínica trata de orientar racionalmente la acción del médico para resolver
y decidir sobre los problemas que le plantean los pacientes. La racionalidad
clínica es peculiar y compleja. El médico tiene que decidir casi siempre encondiciones de incertidumbre y no se mueve exclusivamente con hechos; ya
que su valoración crítica los convierte en valores. Por ello, el juicio clínico es
siempre una mezcla de juicios de hecho y de juicios de valor.
Los valores y su articulación cambian a consecuencia de la evolución de la
medicina y en respuesta a los cambios culturales y a las demandas planteadas por la sociedad que lasustenta. La medicina tiene cada vez mayor
fundamentación científica y ha experimentado un desarrollo tecnológico formidable. Por otra parte, la sociedad moderna cada vez se configura más
como tecnológica y democrática –sociedad del bienestar– y asume entre sus
fines el cuidado sanitario de los ciudadanos. En este modelo de sociedad, los
pacientes reclaman cada vez con mayor vigor su derecho a laautonomía en
la toma de decisiones que les afectan y la sociedad se preocupa de los costes y de la distribución justa y equitativa de los recursos. Así pues, no es
sorprendente que, al igual que ocurre en otros campos de la ciencia, se produzcan cambios profundos en la consideración y articulación de los valores clínicos, tanto en los puramente cognitivos como en los de índole más
pragmática1.Las Normas de Actuación Clínica (NAC) tratan de ajustar la práctica médica a esos cambios y mejorar la calidad en la toma de las decisiones clínicas.
Para ello deben tener en cuenta un marco de referencia de valores en los que
se produce la relación médico-paciente y contar con criterios que permitan
la evaluación de sus propios contenidos.
EL MARCO DE REFERENCIA ÉTICO DE LA DECISIÓN CLÍNICAAunque existen diversas perspectivas no excluyentes, desde la publicación,
en 1979, de Principles of Biomedical Ethics por T. Beauchamp y J.F. Childress2
se ha impuesto una ética médica basada en principios con matizaciones como
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N ORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

las que aporta D. Gracia3,4, la formulación es básicamente la que se expone y la articulación se resume en latabla 1.
Los principios que rigen al clínico a la hora de actuar son: no maleficencia,
justicia, beneficencia y respeto por la autonomía del paciente. Todos deben
armonizarse prima facie, pero en caso de conflicto debe establecerse una
jerarquía.
La no maleficencia y la justicia derivan del principio general de que todas las
personas merecen básicamente la misma consideración y respeto, y sucumplimiento, por tanto, es independiente de la voluntad de los individuos. De
hecho, su cumplimiento se exige, aun en contra de la voluntad individual,
mediante el derecho en sus vertientes penal y civil. Por el contrario, la beneficencia y la autonomía son dependientes de la voluntad individual y no se
pueden cumplir en contra de la misma. Su exigencia no viene de fuera; sólo
se puede hacerdesde un sistema de valores propio. En este caso, la esfera
normativa no es el derecho, sino la ética, y tiene que ver con la búsqueda de
la excelencia profesional. Es importante conjugar siempre juntos los principios
de beneficencia y autonomía de los pacientes; no se puede hacer nada, aunque se considere lo mejor, contra su voluntad. Toda acción debe contar con
el consentimiento informado5 delos pacientes, quienes deben decidir en el
uso de su competencia y, sin coacción, qué es lo mejor sobre la base de sus
convicciones y preferencias racionales.
LOS FINES DE LAS NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA

El progreso de la medicina pasa por la asimilación social de los valores que
la sustentan; en este sentido las NAC son un buen medio para lograr este
TABLA 1. A RTICULACIÓN DE LOS...