Estudinte

Historia clínica de examen médico de ingreso al servicio
I. Datos básicos Usuario
Historia clínica No. Apellido(s) y nombre(s)
Fecha de nacimiento

Contrato en M.P. (Plan)

Programa en M.P.Identificación

EPS Fecha de examen

Lugar nacimiento Año Mes Día

Edad

Sexo Teléfono

Estado civil

Ocupación Ciudad

Año Empresa

Mes

Día

Dirección Nivel socio-económico(Estrato)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Nivel educativo Primaria

Secund.

Univers.

P.G.

II. Causa de consulta y Enfermedad actual:

III. Antecedentes familiares:
1. Cardiovasculares 2.Diabetes 3. Dislipidemia 4. Asma / Alergias Observaciones: 5. TBC Pulmonar 6. Enfermedades
Acido Pepticas

9.

Sida

13. Macrosomía 14. Infarto menores de 30
Primer grado Consanguinidad10. Enfermedades mentales 11.
Alcoholismo/Psicotropicos nacimiento

7. Osteoarticular 8. Cáncer

15. CA Mama Madre Hermana 16. Otros

12. Enfermedades desde el

IV. Antecedentes personales A.Generales (Escoger opción)
1. Farmacológicos 2. Transfusiones antes de 1992 3. Perdida de peso reciente 4. Alcoholismo Fecha:

Explique:

B. Hábitos

(Escoger opción)

Para mayores de 10 años.Deporte Licor (Frecuencia) 0. Nunca 1. Ocasional 2. Semanal 3. Diario/interdiario Dieta 0. Balanceada 1. Exceso carbohidratos 2. Exceso de grasas 3. Exceso de grasas y
carbohidratos

Cigarrillo 0.No fuma 1. < 10 Cig./día 2. 10-20 Cig/día 3. >20 Cig./día
Desde hace cuanto:

0. A diario/interdiario 1. Ocasional 2. No practica
Cual:

C. Revisiòn por sistemas
Nit. 805.009.741-0

Piel yFaneras
1. Reaciones eczematosas 2. Manchas y lunares 3. Cancer 4. Otros Observaciones:

Antecedentes Organos y Sentidos
1. Transtornos visión 2. Defecto de refracción 3. Pterigios 4. Estrabismo 5.Epistaxis 6. Congestión nasal Observaciones: 7. Amigdalitis 8. Ronquera 9. Otalgias 10. Sordera 11. Otros

Antecedentes Cardiocirculatorios 1. HTA 2. Infarto 3. Precordialgias 4. Palpitaciones 5....