Estudio De Caso Y Planes De Cuidado

National university college
Recinto: Rio grande
Programa de enfermeria

Estimado y plan de cuidado de enfermería
Nombre: Nanette Luciano Geigel
Curso: 1561
Sección: 0943
Área de práctica: Antillas
Fecha: 4 de noviembre de 2011
Profesora: María Gonzales

Perfil del paciente
Iniciales: BSR
Sexo: femenina
Edad: 35
Habitación: 217 B
Estado civil: divorciadaNacionalidad: americana
Medico: Dr. Eduardo Miralles
Diagnóstico: alteración en la integridad de la piel relacionado a escabiosis manifestado por lesiones de la piel, vesícula, rash y eritema.
Déficit en el sistema musculo esqueletal relacionado a artritis.
Daño cerebral manifestada limitación de movimientos.
Trastornos musculo esqueletales, osteomielitis.
Problema en la movilidad Pte. No puederealizar actividades como lo son el aseo y realizar sus necesidades biológicas.
Desbalance en el pie izq.
Paciente necesita ayuda para poder w/c y para la movilidad en cama Pte. Refiere que quiere quitarse la vida no se encuentra en una buena condición nerviosa
Incontinencia urinaria, Pte. Era de ambulante ha sido admitida en repetidas ocasiones y Pte. Abusaba de de sustancias ilegales las cuales lahan llevado a empeorar su condición física y emocional pte. Se encuentra actualmente está siendo medicada con medicamentos para su condición de depresión.
Preparación académica: 8vo
ocupación: de ambulante
Religión: evangélica
alergias: ninguna
dieta: baja en grasa
Días hospitalizados: 3 años
Aislamiento: no
Historial breve de la enfermedad presente DX:
Se recibe Pte. Alerta yorientada con cuellera colocada. Cicatriz en el cuello lado izq., hematoma en el brazo derecho interior. Piel integra en el área de la espalda y pecho hematoma en el lado derecho del tórax donde tuvo subclavia. Abdomen preservado inmovilización en e; 4to 5to dedo de la mano derecha inmovilizador en mano izq. y dedos sonda urinaria para d/c.
10/14/11 S/V127/81 P: 83 R:19
ESTIMADO DEENFERMERIA
Estado mental: afectado la Pte. No se encentra en una buena salud mental ya que es depresiva y además en repetidas ocasiones refiere quitarse la vida.
Comunicación: coherente se le puede entender claramente todo lo que dice.
Estado neurológico:
Pupilas: desiguales Pte.: tiene en la pupila derecha mirando hacia arriba
Reactivas a la luz
Si ambos ojos
Reflejo cornear
Derecha: si izquierda:si
Equilibrio y marcha: ninguna ya que la Pte. Se encuentra totalmente postrada.
Ojos: enrojecidos y llorosos
Fuerza/movimiento extremidades:
Derecha: no tiene movilidad ya que se encuentra postrada
Izquierda: no tiene movilidad ya que se encuentra postrada
Patrón nutricional:
Dieta: baja en grasa
Peso: 140
Estatura: 6-9
Ingreso de líquidos en 8 horas: 8 onzas cada 2 horas
Ingreso en24 horas: 8 onzas cada 2 horas
Sonidos intestinales: no
Abdomen: blando
Sondas: alimentación oral
Drenajes: no
Apetito: normal
Higiene personal: baño completo en cama cambio de panales aseo bucal asistido
Patrón de eliminación: no
Eliminación urinaria:
Incontinencia a causa de déficit en el sistema genitourinario
Eliminación intestinal: 2 defecaciones por dia
fecha de laúltima defecación: en el turno de la mañana
Sueno y descanso:
4 horas por dia
Problemas pesadillas
Tos: no
Auscultación: no
Intergumentario: en la espalda y pecho la piel se encuentra integra, en ambos talones tiene ulcera. El grado de las ulceras el 2do.
Recreación: paciente al estar completamente encamada solo ve tv.
Actividades permitidas: ninguna
Medidas de seguridad: ambas barandasarriba, y rondas cada dos horas.
Terapia intravenosa: no
Ingreso de líquidos parenterales en 8 horas: no disponible
Signos vitales: T36.5 P80 R19 BP125/85
Dolor: si
nivel: 3

Farmacoterapia
Farmacoterapia

Nombre del medicamento | Cantidad | hora | via | |
Neurotin | 300 mg | Daily | Po | |
Klonopia | 1mg | Daily | Po | |
Zoloft | 50mg | daily | Po | |...