estudio de caso

Estudio de caso: Paciente con COMA EN ESTUDIO Y POR DESCARTAR MENINGITIS
INTRODUCCIÓN:
El presente trabajo es la recopilación de un caso del Hospital Clínicas Pichincha, el cual presenta un cuadro clínico de Coma como caso para estudio ya que aún no se saben las causas de este estado ni se ha logrado determinar un diagnóstico. Queremos como estudiantes de enfermería enfatizar en el cuidadoy seguimiento de este caso así como el de conocer científicamente a fondo cual es el tratamiento que el personal de salud optara para empezar a tratar la enfermedad del paciente.
Descripción del Paciente:
Datos Generales:
Paciente de 39 años de sexo masculino.
Paciente que se encuentra en la etapa psicosocial Adulto/joven.
Paciente proviene de la provincia de Orellana.
Ocupaciónempleado privado/comerciante.
Estado Civil : Casado
Hijos: 3
Antecedente: Esposa refiere hace más de un año el señor tuvo un accidente y se cayó del balde de la camioneta, hace un par de meses se le encuentra abscesos en el cerebro los cuales se le drenan.

Datos Clínicos:
Servicio: Medicina / Terapia Intensiva
Nº de cama: 2
Fecha de Ingreso al Servicio: 26/11/2013
Hora de ingreso alServicio: 4:00 am
Diagnóstico Médico: Estado de coma en estudio y posible meningitis

Motivo de Ingreso:

Paciente que ingresa el 26/11/2013 al Hospital Clínica Pichincha transferido desde el hospital de Orellana por perdida de la conciencia y en estado comatoso, según refiere la esposa hace 15 días el sr. Presentaba cefaleas holocraneanas intensas por lo que acude a un centro de Salud donde leprescriben paracetamol y diclofenaco , se alivia la intensidad del dolor pero luego de unos días aparecen nuevamente con más fuerza y con otros síntomas como, fatiga, somnolencia, alzas térmicas y escalofríos, además el paciente refiere disnea y diaforesis nocturna, con malestar generalizado y con desmayos por lo que es llevado de emergencia al hospital de Orellana confirmándose el estado de comadel paciente. Al momento del ingreso se le coloca ventilación mecánica en modo de ventilación controlada con una FiO2 de 0.35 una PEEP de 5 cm H2O. El día de ingreso a las 9 de la mañana se le coloca una vía central en vena yugular derecha y un nutri tubo para la nutrición enteral, se le coloco un antifaz de gel frío para el edema palpebral que tenía.

Signos Vitales:
FR: 15 X’
PA:114/70
FC:94X’
Tº: 35.6 ºC
Sat O2: 98%

Examen Físico.
Paciente tranquilo en posición decúbito supino, estado comatoso, con una valoración de Glasgow de 6, cabeza normo cefálica sin presencia de masas, cabello seco. Presenta edema palpebral en cada ojo, y miosis con 2mm en cada pupila, conjuntiva palpebral: pálida, húmeda y sin lesiones, presencia de terigio en ambos ojos, esclera : con tinteamarillo pálido y con lagrimeo continuo, fascias normales, mucosas orales deshidratadas, tórax a la auscultación de ambos campos pulmonares se escuchan leves sonidos estertores , en zona de omoplato derecho existe una escoriación aparentemente por micosis se evidencia descamación de la piel, abdomen depresible a la palpación y con ruidos hidroaereos presentes, tono muscular disminuido , se observa enparte anal enrojecimiento de la piel presenta descamación y resequedad en los talones. Contextura corporal delgada, el sr. Realiza ligeros movimientos de retracción al momento de realizarle procedimientos dolorosos.

Examenes de Laboratorio:

Uroanálisis:
Resultado
Color: amarillo
Aspecto: Turbio
Densidad: 1.020
Ph:6.0
Químico:
Leucocitos: negativo
Proteinas: negativo
Glucosa:negativo
Cetona: negativo
Sangre: negativo
Bilirrubina: negativo
Nitritos: negativo
Laboratorio:
Leucocitos. 9.3
Neutrofilos. 635
Linfocitos. 1.39
Creatinina. 0.79
Glucosa. 69
Albumina. 2.3
Acido úrico. 2.8
VIH (-)

Tratamiento Médico:
Al ingreso de la paciente recibe tratamiento empírico con medicación se da paso al estudio de los exámenes y se da prioridad a colocar SS 0,9%...