Estudio De Caso

ESTUDIO DE CASO
REGISTRO DE ADMISIÓN
Nombres: nnn
Numero de cedula: nn
Dirección: companía barrió molina Parroquia: san Luis Cantón: otavalo Provincia Imbabura
Teléfono: 918818
Fecha denacimiento: 22 de abril del 2006
Lugar de nacimiento: otavalo
Nacionalidad: ecuatoriana
Grupo cultural: indígena
Edad: 6años
Género: femenino
Estado civil: soltera
Instrucción del último añoaprobado: primaria
Fecha de admisión: 26-05-2012
INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO
Hora: 11:25
Causa clínicas: Pielonefritis
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS
Desde hace 3 días presenta ardor alorinar, vomito, fiebre nocturna, viene con resultados de EMO, a partir de las nauseas está tomando trioval y axil.
SIGNOS VITALES: MEDICION Y VALORES
P/A: 85/53 FC: 133 FR: 30 Tº Bucal: 36.5 TºAxilar 36
Peso: 20kg Talla: 1, 06
EXAMEN FISICO
Orofaringe leve congestiva
Abdomen suave depresible no doloroso en flanco izquierdo, al puño percusión no doloroso.
DIAGNOSTICO DE INGRESO DEFINITIVOPielonefritis
PLAN DE TRATAMIENTO
Ingreso a pediatría posición semifowler más dieta para la edad hiposódica, dich mas cuidados mas reposo relativo.
BH, urea creatinina urocultivo, balancehídrico estricto, curva térmica.


MEDICACION
Unasyn 500mg IV c/6
Si la temperatura es mayor de 38.5 metamizol 200 IV
MOTIVO DE CONSULTA
Ardor al orinal
ANTECEDENTES PERSONALES
No alergia amedicación, hospitalizada con IVU hace 6 Meses
ANTECEDENTES FAMILIARES
No reporta
ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL
La madre refiere que la niña presenta ardor y dolor al miccionar por 3 días,fiebre nocturna, nauseas, acudió a tratamiento médico con Furosemida, ibuprofeno, trioval, es referida.
REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos SP
Respiratorio SPCardiovascular SP
Digestivo SP
Genital SP
Urinario CP SP
Musculo esquelético SP
Endocrino SP
Hemolinfatico SP
Nervioso SP

CP: Con patología SP: Sin evidencia de patología

INFORME DE...