estudio de caso

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
a. Situación Problemática
En el servicio de medicina interna 3BO del hospital Guillermo Almenara, sección de pie diabético, cama 776, se encuentra un paciente deaproximadamente 70años, despierto, en posición semifowler, ventilando espontaneamente, mucosas orales secas, la piel de los miembros inferiores se encuentran resecos, se observa en el pie del miembroinferior derecho vendado y 2 dedos amputados, tiene colchón antiescara.

Al interactuar con el paciente refiere: “Estoy muy incomodo, no puedo dormir bien, aquí nadie se preocupa por mi… no mehan bañado desde hace una semana”.
CFV: T° 36, F.C = 80x’ F.R= 18x’ P.A= 140/60 mmHg

b. Datos Generales Del Paciente:
Nombre: Ricardo Concha Joseph Edad: 72 Sexo:Masculino Estado Civil: Casado Ocupación: Jubilado
G. instrucción: Superior Religión: Cristiano Procedencia: Callao
c. Datos de hospitalizaciónF. Ingreso 25 – 10 - 13 Servicio: M. Interna Nº cama: 776
Dx. Médico: Pie diabético

Tratamiento Médico:
- Insulina NPH 8 a.m
- Lordratan 5mg VO c/12hrs
- Insulina cristalina escala ml- Alprazolan 0.5ml c/24h
- Amlopidino 10mg VO c/24hrs
- Tramadol 50g SC a dolor
- Clindamicina 600mg c/8h
Exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas
- Hemogramacompleto:
Leucocitos: 15.31 mill/mm3
Eritrocito 6.58 mill/mm3
Hb: 13.8g/d
Vem: 66.00 um3
Hem: 21.00 pq
- Bioquimica (27/10/13): Glucosa 117mg/dl,
Creatinina 1.8 mg/dl
Urea: 99
GLUCOSA DE CONTROL?d. Otros datos relevantes
- Diabetes Mellitus II: hace 20 años
- HTA: hace 5 años
- Sueño: inversión parcial
- Amputación 2° y 3° dedo del pie derecho
- Paciente orientado y lucido UTILICEESCALA DE GLASGOW
- Piel: presenta resequedad en miembros inferiores, UPP de I° en sacro y II° en talón izquierdo, EN PROCESO DE CICATRIZACION, GRANULANDO..?
- Locomotor: Limitación funcional,...