ESTUDIO DEMOGR FICO Y SOCIO ECON MICO
PLANILLA Nº
FECHA
Día
Mes
Año
I.- DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
ESTADO
MUNICIPIO
PARROQUIA
SECTOR
DIRECCIÓN
CALLE ___________ MANZANA__________ Nº DECASA_________
II.- DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS
CÉDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE NAC.
EDAD
SEXO
PROFESIÓN U OFICIO
(indique a que se dedica)
Trabaja ActualmentePENCIO-NADO
V
E
Nº
M
F
SI
NO
TELÉFONOS
ESTADO CIVIL
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
CLASIFICACIÓN DEL INGRESO
HAB.:
Casado (a)
Soltero (a)
Ninguna
Básica
Bachiller
Diario
Semanal
QuincenalCEL.:
Concubino (a)
Viudo (a)
Técnico Medio
Técnico Superior
Mensual
Por trabajo realizado
Divorciado (a)
Universitario
Postgrado
Otro
Ingreso Mensual:
III.- CARACTERÍSTICAS DELGRUPO FAMILIAR
Nº DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA:
Nº
APELLIDOS Y NOMBRES
SEXO
C.I.
EDAD
F. NACIMIENTO
DISCAPACIDAD TIPO
EMBA-RAZO
PARENTESCO
NIVEL DE
INSTRUCCIÓN
PROF. /OCUP.
U OFICIO
CNEM
F
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
IV- SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA
¿Donde Trabaja?Institución Publica
Privada
Comercial
¿Realiza algún tipo de actividad comercial dentro de la vivienda?
SI
NO
Por cuanta propia
Buhonería
Otro
Venta de: Dulces
Helados
EmpanadasRefrescos
Cervezas
Malta
Hielo
Otros:
Ingreso Familiar
Ninguno
Menos 2.000.00
2.000.00 a 6.000.00
6.000.00 a 10.000.00
10.000.00 y más
V- SITUACIÓN DE LA VIVIENDA
Tipo de viviendaForma de tenencia
Terreno propio
Si
No
Quinta
Casa
Rancho
Propia
Alquilada
Compartida
Otro:
Pertenece Ud. a una Organización Comunitaria de Vivienda y Hábitat (OCV)
Apto.
Barraca...
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