Estudio familiar social y cultural

Escuela Primaria Teotihuacán
Ciclo escolar 2015 – 2016

Estudio Familiar, social y cultural

Datos del alumno
Nombre del alumno: __________________________________________ Grado: _____________Sexo: ____________________ Edad: _______________ Fecha de nacimiento: _______________
Dirección:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Datos familiares
En la siguiente tabla escriba los datos de las personas que viven en su hogar.
Familiar
Edad
Nivel de estudios
OcupaciónCaracterísticas de la casa donde vive mi familia
Señala con una √ la respuesta que describa mejor el lugar donde vive.

1. La casa donde vivo, es:
RentadaPropia

2. La casa está hecha de:
Madera
Ladrillo
Bloque
Adobe
Otro
Lamina
Piso de tierra
Piso de concreto
Loseta


3. La casa cuenta con (puede marcar más de una opción):
Una recamara
Dos recamarasTres recamaras
Más de tres recamaras
Cocina
Baño
Letrina
Sala
Comedor
Patio
Otro

4. Cantidad de focos que hay en su casa: _______________

5. Aparatos electrónicos en mi casa:

TelevisiónRefrigerador
Micro hondas
Celular
Computadora
Video Juegos
Tablet
Internet
Dvd
Estereo

6. Servicios con los cuales cuenta la casa
Luz
Agua
Teléfono
Cable
Televisión satelital
Drenaje





Seguro médicofamiliar
1. ¿Con qué tipo de seguro médico cuenta la familia?
Seguro popular
Seguro social
Isstecali
Issste
Ninguno



2. El alumno, ¿es alérgico a algún medicamento? De ser correcta la respuesta, en lasiguiente línea especifique cual.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ¿Algún miembro de la familia padece alguna enfermedad? De ser así, escriba cual(es).
Familiar
Enfermedad(es) que padece...